背驮式肝移植血管并发症的预防及处理-中华临床医师杂志（电子版）

　　背驮式肝移植是一种保留受体肝后下腔静脉的一种肝移植方式，该术式1989年由Tzakis首次报道应用于临床，由于其并发症少，一般不用转流，逐渐成为国内外一些移植中心普遍首选的术式，甚至有代替经典式肝移植之势。该术式经国内外专家的不断探索，衍生出众多术式，由于称谓繁多目前尚没有统一规范，而多以供体和受体下腔静脉的吻合方式命名。笔者把Tzakis首次报道的将供体肝上下腔静脉与受体肝静脉或共干成型后端侧吻合的肝移植方式称经典式背驮式肝移植，而其他衍生出的统称为改良式背驮式肝移植，包括腔静脉成型的背驮式、侧侧吻合的背驮式、供体肝上下腔静脉和受体右心房吻合的桥式背驮式、悬吊式背驮式、劈离式肝移植等。活体肝移植由于肝静脉重建需与受体肝静脉或下腔静脉吻合，显然属于背驮式肝移植范畴。背驮式肝移植血管并发症和经典式肝移植肝动脉、门静脉并发症相同，由于其独特的下腔静脉吻合方式，其下腔静脉流出道并发症较为特殊，现就其预防和处理结合文献一一阐明。　　

　　一、动脉并发症

　　肝动脉并发症是最多见也最凶险的血管并发症，主要包括肝动脉血栓形成(hepatic arterythrombosis，HAT)、肝动脉狭窄(hepatic arterystenosis，HAS)、肝动脉假性动脉瘤和其他少见并发症等。

　　1. HAT：HAT是移植术后最常见的动脉并发症，发生率为3%～26%，成人发生率约为3%～5%，小儿为9%～11.5%^[1]，发生较早，通常发生于术后2个月内，多见于肝动脉吻合处及附近。移植后早期肝动脉主干内血栓形成、血流闭塞直接导致肝脏组织和胆树缺血性损伤，甚至坏死，引起严重的胆道并发症和急性肝坏死、感染、肝脓肿形成等，甚至导致移植物失功。临床表现主要为急性肝功能衰竭、迟发性胆漏和反复发作的败血症。肝功能衰竭多发生在移植术后几天至2周内，多由肝动脉完全栓塞所致。表现为逐渐加重的黄疸；胆汁分泌量减少，胆汁颜色变淡；转氨酶突然升高；难以控制的凝血障碍、血流动力学不稳定、肾功能衰竭、肝性脑病等多器官功能衰竭，初期常和急性排斥反应甚至原发性肝脏无功能难以鉴别。迟发性胆漏多发生在术后1周至2个月内，多　　由移植肝胆管缺血性损伤和坏死所致。此时肝脏已有较多的侧支循环，一般不会出现广泛的肝细胞坏死，但可影响胆管的血供，从　　而发生胆漏、胆道狭窄或形成腹腔内包裹性积胆即所谓的胆汁瘤。反复败血症常表现为发热、转氨酶轻度升高、白细胞增多、细菌　　培养阳性，不及时治疗易发展为肝坏死和脓毒血症。极少数肝动脉栓塞的患者可无任何症状，仅在常规检查时发现。

　　诊断：术后出现上述临床表现，应考虑肝动脉栓塞的可能，需做进一步的检查，与急性排斥反应及原发性无功能鉴别。检查方法有多普勒超声、CTA、MRA和肝动脉造影。当肝动脉血流速度小于40 cm/s，峰值越来越低，动脉频谱变低钝，直至动脉血流信号完全消失即可诊断为肝动脉栓塞。据报道彩色超声诊断率为64%～90%。超声诊断可出现假阳性和假阴性。许多文献报道三维CT血管造影(3DCTA)和三维动态增强磁共振血管成像(3DMRA)等新技术用于血管并发症的诊断，具有显示清晰、信息量大、非创伤性、正确率极高的优点，有广阔的应用前景。报道3DMRA对血管并发症诊断率为100%。超声及其他影像学怀疑肝动脉栓塞时，应结合临床表现进行血管造影。影像学检查受经验和患者自身条件限制，目前报道诊断标准不一，血管造影是HAT的标准，需行肝穿刺排除急性排斥反应。

　　预防：血管重建是肝移植最关键技术。肝动脉供、受体均变异较多，管径小，受体肝动脉病变如处理不妥，吻合后很容易出现并发症，由于受体肝动脉异常而行异位重建者高达26%。受体应常规行彩色多普勒及CTA检查，了解肝动脉直径及血流速度、血流阻力指数，最好能做核磁共振血管成像，必要时行介入血管造影，了解肝动脉的管径大小、通畅程度及血管壁有无病变。尽量采用供受体匹配血管吻合，可采用血管分叉处吻合，避免吻合口狭窄，同时也应注意血管过长扭曲，涡流形成。供肝切取时一定要取髂动脉备用。如果受体肝动脉太细(<3 mm)或血流量不足，则吻合后容易狭窄或形成血栓，应显微镜下吻合以提高血管吻合水平。如果肝动脉显露困难，分离过程中血管受损或血管本身条件差，则不应勉强原位吻合，可选用易于游离的脾动脉或胃左动脉进行吻合或与肾上腹主动脉直接吻合。如有备用血管，宜行间置血管搭桥与肾下腹主动脉吻合，该法由于吻合时阻断腹主动脉在肾下方，不影响肾脏血供，对肾功能无影响。亦有学者主张行肾上腹主动脉吻合，但肾上腹主动脉解剖较为复杂，游离有一定难度，特别是有多次手术史者难度较大，并且肾上腹主动脉阻断对肾功能会有不利影响。从门静脉开放肝脏即处于温缺血状态，如时间过长，可导致缺血损伤，甚至出现不可逆损害。如果肝动脉不适于行原位重建或吻合后血供不满意，应该当机立断尽快寻找其他合适的动脉行异位吻合，以尽快恢复供血。如果有备用血管，以行肾下腹主动脉搭桥较为快捷省时，血供良好。肝动脉重建后，特别是异位肝动脉吻合后，要把握好预防出血及预防血栓形成的度。肝癌者多不主张行血管介入栓塞化疗(TACE)，以免损伤肝动脉内膜。但笔者在肝癌肝移植受者等待供体期间，行TACE治疗，最短间隔仅1周，对术后肝移植影响不大，可能与介入方法和血管的选择、栓塞位置有直接关系。如术前曾经动脉化疗栓塞而存在动脉内膜增厚者，力求在健康位置进行吻合。

　　从全身和局部两方面来控制HAT的非吻合技术影响因素同样重要。第一，加强凝血酶原时间、纤维蛋白酶原水平等凝血机制监测以预防和纠正围术期高凝状态；避免为了预防出血而盲目使用各类血液制品和抗凝药物。原则上国际标准化比值(INR)大于2.0时才予以补充血浆等凝血物质。控制血红蛋白过高也至关重要，笔者经验是控制红细胞压积在30%以下，血红蛋白7～8 g/L。第二，避免下腔静脉吻合口狭窄、扭曲成角等引起肝流出道不畅、肝静脉回流梗阻，同时将中心静脉压维持在安全的较低水平，以防止继发性的肝静脉回流受阻和肝窦压力增高，从而引起肝动脉血流阻力增高。此外，急性排斥反应也可导致肝血流阻力增加，及时得当处理急性排斥反应对于防止HAT具有重要意义。第三，避免动脉吻合时牵拉等机械性刺激过大，甚至术中过冷的冲洗液都可能造成肝动脉痉挛，诱发血栓形成。有建议采用罂粟碱或普鲁卡因溶液局部喷敷以解除痉挛。第四，对受体肝动脉等组织进行解剖游离时，尽量锐性分离，避免电刀过多烧灼波及邻近的肝动脉形成周围炎，导致严重的血管内膜损伤。

　　治疗：肝动脉血栓形成导致很高的移植肝失活率和患者死亡率，必须积极治疗。除极少数无症状或后期发生的肝动脉栓塞可试用保守内科治疗(积极护肝、抗感染、抗凝、溶栓、扩张血管等治疗)外，对于术后4周内发生的，必须积极采用放射介入经肝动脉溶栓术治疗或外科手术治疗。也有主张早期HAT，一旦明确或高度怀疑，应立即急症手术处理，力争血栓切除术，不主张溶栓或介入治疗，以免发生不可逆的肝功能损害而需再次移植^[2]。外科手术治疗包括动脉取栓术、血栓切除术、血管重建术、坏死肝脏或肝脓肿切除术，以及肝脏再移植。国内外报道动脉取栓术、血栓切除术和血管重建术成功率为30%。重建血管可采用供体的髂动脉或自体血管移植。经上述治疗失败或移植肝丧失功能，应进行再移植。文献报道约50%～75%肝动脉血栓形成最终需再移植。再移植治疗成功率报道差异较大，一般为20%～75%。再移植时，原有移植肝的肝动脉往往有管壁的坏死和变性，血管重建时应尽可能避免与原血管吻合。

　　采用高压氧治疗HAT的文献报道较少，Mazariegos等^[3]首先报道应用高压氧治疗儿童肝移植后HAT。17例患者明确诊断后即行高压氧治疗，治疗采用2.4 ATA,2次/d，每次吸纯氧60 min。17例中无肝坏死发生，平均随访29.7个月，患者肝功能正常，5年存活率达94%；其中2例随访中出现胆管炎及胆道狭窄，其余患者无胆道狭窄及肝坏死发生。其认为高压氧可提高HAT患者的预后及生存质量，减少移植肝汇合区肝细胞坏死、肝脓肿、坏死性胆管炎、大片坏死及亚大块性梗死的发生。高压氧HBO治疗后侧支形成时间缩短一半。Dubost等^[4]报道1例成人肝移植术后22 d肝动脉血栓形成并出现肝坏死、菌血症，拟行再次肝移植，但经高压氧治疗后病情好转，随访8个月，患者不需再次肝移植。高压氧治疗肝移植后以HAT为辅助性治疗，可预防肝坏死的发生，高压氧治疗还可促进血管生成及末梢血管生长，增强组织愈合能力，减轻肝组织再灌注损伤，降低白细胞黏附性，增加窦后血流速度，改善脓毒血症时全身炎症反应。高压氧治疗安全性好，适应证广，目前无高压氧治疗HAT相关并发症发生的报道，需大量临床前瞻性研究，如果如笔者所言，HAT的治疗愈合会大大改观。

　　2. HAS：HAS的发生率为4%～25%，狭窄部位多位于肝动脉吻合口处。多与吻合技术粗糙，钳夹致血管壁损伤，排斥反应致肝动脉血流阻力增加，冷冻保存致微血管损伤相关。常继发肝动脉栓塞和(或)胆道并发症。临床表现以不同程度肝功能异常或与肝动脉血流降低相关的胆道并发症为主。主要诊断依据为B超、CTA、MIA和血管造影等影像学检查。在常规彩色多普勒检查中，类似于诊断肾动脉狭窄的方法应用于肝动脉(即肝动脉血流频谱阻力指数RI<0.5，加速时间SAT>0.08 s，呈低速低阻力型的改变)，对于肝动脉狭窄的诊断起到明显效果。用彩色多普勒超声造影技术有利于显示肝动脉狭窄的解剖及血流状态，使彩色多普勒检测血流信号增强，在用频谱检测时这一改变也能得到增强，因此能早期较准确地诊断肝动脉狭窄。最近研究发现，有部分患者肝动脉频谱的改变，实际上是由于肝动脉扭曲造成的假阳性，用SonoVue行谐波超声造影能更直观显示肝动脉扭曲的解剖结构，使诊断更为准确^[5]。多数学者主张，在彩色多普勒诊断提示或临床诊断怀疑有HAS时，应立即行动脉造影，以明确诊断。

　　治疗有介入治疗和外科治疗，介入治疗方法可采用血管内扩张术(PTA)和内支架置入。最近几年的临床实践证明PTA对该并发症有肯定的作用，一般认为，PTA是治疗移植后肝动脉狭窄的首选方法，适宜于血管走行较直的局限性狭窄，但单纯球囊扩张常需要重复治疗，除少数局限狭窄外，多数病例需要置入支架或再次外科治疗^[6]。近年报道，联合应用金属内支架置入术使治疗HAT的成功率大大提高，术后6～12个月的通畅率达90%～100%，远期疗效尚有待观察^[7-8]。

　　介入时机也非常重要，由于肝动脉狭窄通常位于吻合口部位，在术后2周内行扩张治疗造成破裂、出血等并发症的危险性较大，而超过30 d治疗则疗效较差，故PTA治疗应选择在术后3～4周进行。由于肝动脉走行迂曲，直径较细，使用普通球囊导管进行PTA治疗发生动脉内膜撕裂、血管痉挛等并发症的概率较高，因此，有建议利用同轴导管技术使用小球囊或冠状动脉球囊导管进行治疗。内支架治疗的适应证为：(1)肝动脉狭窄，PTA治疗无效；(2)肝动脉狭窄合并吻合口瘘；(3)肝动脉狭窄合并吻合口假性动脉瘤形成。由于对行内支架置入术患者术中及术后需行抗凝治疗，因此严重的凝血机制障碍应视为行内支架置入治疗的禁忌证。外科方法有狭窄切除再吻合术、主动脉肝动脉间供体髂动脉或静脉架桥、血管成形术、自体动脉移植术，若无效且出现肝功能进一步恶化、合并肝动脉栓塞或肝脓肿，宜进行再移植。

　　3. 肝动脉假性动脉瘤：尽管肝移植后肝动脉假性动脉瘤发生率不到1%，但一旦发生破裂，可导致腹腔内的致命性出血^[9]。常见原因为外科手术和感染。有报道认为肝活检损伤、再移植、肝动脉栓塞与其发生有一定相关性。早期诊断极为重要。主要依靠B超、CT、MR和血管造影。用谐波超声造影能显示可疑病变部位造影剂的异常充填，较精确地显示解剖的改变，定位假性动脉瘤，因此增加了诊断的准确性，此外，谐波状态下超声造影可以直观地评价假性动脉瘤的介入治疗效果^[5]。治疗方法有血管造影下栓塞治疗、手术结扎、血管重建术和再移植。治疗的主要目的是控制致命性出血的可能。当血管重建不可能进行或患者不能耐受缺血，再移植是唯一的方法。匹兹堡组报道7例，6例采用切除或结扎术，1例采用血管造影下栓塞治疗。

　　4. 其他少见动脉并发症：肝移植术后肝动静脉瘘、肝动脉胆管瘘、脾动脉瘤和脾-肝动脉偷漏综合征(SHASS)亦偶见报道。SHASS其特征为脾动脉血流显著增强而移植肝动脉血流减少，导致移植肝缺血损害。经脾切除后，肝动脉血流明显增加，移植肝功能恢复。

　　二、门静脉并发症

　　门静脉吻合口狭窄和门静脉血栓形成是原位肝移植术后最常见的门静脉并发症。

　　1. 门静脉血栓形成(PVT)：成人十分少见，一般报道发生率仅为1%～3%。但儿童高达8%～10%，甚至可高达22%，尤其在劈裂式肝移植和活体肝移植术后。其发生多与技术因素如吻合口错位、保留门静脉过长、吻合口狭窄、门静脉转流旁路导管的使用、再移植、排斥反应、高凝状态、术前门静脉分流手术史、门静脉栓塞史或Budd-Chiari综合征以及年龄小、体重低等有关，由于活体供肝多采用门静脉左外支或门静脉左支进行门静脉吻合，受供肝门静脉长度所限，门静脉吻合口存在张力，故小儿活体供肝肝移植术后门静脉并发症明显升高。对成人全肝移植，移植术前受体门静脉病变如门静脉血栓或海绵样变等是导致移植术后门静脉血栓形成和狭窄的重要因素。

　　临床表现包括肝功能衰竭和门静脉高压综合征，部分患者可无明显症状，仅表现为转氨酶轻度增高。肝功能衰竭多发生于术后1个月内，可伴有明显的水肿、腹水甚至肝昏迷和多器官功能衰竭。典型的门静脉高压综合征多发生在门静脉血栓形成1个月后。门静脉血栓形成一般不伴胆管炎和胆源性菌血症。

　　诊断主要根据肝功能衰竭和门静脉高压症的临床表现，结合B超、CTA等影像学检查，确诊一般需行血管造影。彩色多普勒超声造影对于门静脉血栓形成敏感性达94%，特异性达100%，研究证明谐波超声造影明显比多普勒检查对门静脉血栓敏感，超声造影用于诊断门静脉血栓，能明显减少患者行进一步有创检查的痛苦^[10-11]。由于受体门静脉病变如门静脉血栓或海绵样变等是导致移植术后门静脉血栓形成和狭窄的重要因素，术前门静脉系统超声、CTA、MRA检查，了解门静脉栓塞或病变的广泛程度对预防PVT非常重要。文献将门静脉血栓分为Ⅰ～Ⅴ型，轻者Ⅰ～Ⅳ型病变可将受体门静脉血栓取出吻合，肠系膜血管架桥，笔者有1例患者因门静脉癌栓行取栓后门静脉端端吻合同时行肠系膜上静脉供体血管间置，生存2年。严重的弥漫的Ⅴ型受体门静脉血栓或海绵样变等无法行供受体门静脉吻合或吻合后血流难以通畅者则可应用肠腔半转位术(cavoportal hemitransposition，CPHT)，将供体门静脉与受体下腔行端侧吻合，并尽量再将供体门静脉与受体门静脉端侧吻合加强供肝血供，并减少肠道淤血；适当行下腔静脉缩窄，增加肝脏血供，同时行门静脉测压以避免因肝脏血流过高导致肝脏淤血，目前该报道较少，效果不一，但不失为一种挽救受体生命的选择。另一种手术方法是门静脉动脉化，报道更少，主要问题是肝脏淤血，需如何选择血供需进一步研究。PVT治疗方法的选择依据临床表现、门静脉阻力和肝功能受损程度。门静脉高压症状可采用放射介入取栓或溶栓治疗、门静脉狭窄扩张术、门静脉分流术等方法，明显肝功能衰竭应考虑行血管重建术或再移植。Baccarani等^[12]采用PTA置管溶栓的方法成功治疗早期门静脉栓塞，长期随访门静脉通畅无复发。Cherukuri等^[13]采用PTA支架治疗2例成功。匹兹堡组报道门静脉栓塞伴门静脉高压症静脉曲张大出血5例，行远端脾肾分流或近端脾肾分流术，随访30个月，没有再发生出血和其他门静脉高压症状。

　　2. 门静脉狭窄(PVS)：较少发生，但有报道其发生率为3%～5%。早期的发生(术后1～2周)主要与手术吻合技术相关，如门静脉保留过长、成角、扭曲，少数晚期PVS是血栓形成后期机化再通后狭窄。临床表现为大量腹水和肝功能损害。B超是主要诊断手段。Jonathan等^[5]利用Siemens超声仪在cps模式下行低机械指数超声造影，造影剂可均匀充填门静脉全长，不受血管弯曲、走行、内径粗细和血流速度快慢的影响，能清楚显示分流器，并且彩色多普勒超声造影能使门静脉狭窄的血流动力学改变在频谱图上得到增强，使得评价更为准确^[4]。超声及超声造影提示门静脉病变时，应行门静脉血管造影。一般可行间接门静脉造影，将导管置入肠系膜上动脉，通过静脉回流显示门静脉。

　　其预防是缝合完毕打结时先开放门静脉，待门静脉充盈后再打结，或预留管腔直径1/3的空间打结，单纯无症状的PVS无需治疗，术后早期症状明显PVS应积极治疗，治疗方法有放射介入和外科手术治疗。介入方法有采用PTA球囊扩张术或置入支架治疗。外科手术方法有拆除吻合口、重新吻合，门腔分流或再移植。

　　三、下腔流出道并发症

　　背驮术式与经典术式相比，流出道梗阻更易发生，文献报道其发生率为0.11%～11.5%。流出道梗阻的发生率虽较低，但如果处理不及时，后果极为严重，甚至造成患者死亡。

究其原因，可能与下列因素有关：(1)腔静脉吻合方式，经典背驮术式由于采用供体肝上下腔静脉和受体肝静脉共干成型后吻合，主右肝静脉与左、中肝静脉不在同一层面，整形技术不到位易形成共同开口的扭曲、狭窄；供体下腔静脉与受体主肝静脉裁剪不当，易造成重建后过长、扭曲；(2)供肝体积与受体肝床不匹配，肝脏压迫吻合口；(3)劈离式肝移植和活体肝移植等则多是吻合口狭窄造成。

　　临床表现为术后早期出现血压下降、双下肢水肿、尿少，B超提示肝脏肿大、肝静脉流速减低、腹腔内大量腹水等急性布加综合征的表现，且伴有肝功能延迟恢复的病例，在排除肝动脉、门静脉闭塞后，要警惕流出道梗阻的存在。

国内外移植学者们对吻合方式进行了一系列的改进，以减少其发生，诸如受体左中右三支肝静脉开口与供肝肝上下腔静脉吻合；左中肝静脉与供肝肝上下腔静脉吻合；供、受体腔静脉端侧吻合、侧侧吻合(全口、半口、腔静脉成型等)。Navarro等^[2]对1 361例PBT资料的分析显示，供、受体腔静脉侧侧吻合与受体肝静脉三支或两支共干、或端侧吻合相比，流出道梗阻的发生率低。Parrilla等^[3]的临床研究表明，三支肝静脉共干与供肝肝上下腔静脉吻合较左、中肝静脉共干吻合，流出道梗阻的发生率低，其原因是：受体三支肝静脉做吻合时，吻合口直径往往>1 cm；左、中肝静脉共干时吻合口位于受体腔静脉前壁的左侧，供肝相对于受体肝床略小时易发生移位，造成吻合口扭转。有的改良背驮术式，其吻合口呈倒三角形，既增大了吻合口，又避免了三支肝静脉共干吻合时夹闭大部分腔静脉，减少了对全身血流动力学的影响；也有改良式将三支肝静脉结扎，在受体下腔静脉上重新开卵圆形口。国内叶启发则主张行侧侧吻合，有全口和半口的术式，其首创报道的对于布加综合征桥氏背驮式及对于受体和受体血管严重不配的和患者右心房吻合的悬吊式背驮式不失为一种有效方法，供肝体积与受体肝床不匹配是引起流出道梗阻的另一因素。笔者经验是采用侧侧吻合，而且吻合口尽可能大，采用受体腔静脉与成型后肝静脉共干吻合时，供体血管尽量短，不长于1.5 cm，但手术复杂，费时。供肝体积相对于受体较大，供肝直接压迫腔静脉，易造成流出道梗阻。如供肝体积相对于受体肝床较小，供肝易以吻合口为支点移位，造成吻合口扭转，从而发生流出道梗阻。故术前对受体的充分评估极为重要，除受体肝脏尾状叶过大包绕腔静脉或受体腔静脉发育异常不宜做背驮式外，如供肝体积较受体肝床过大，应行减体积，而不能强行关腹压迫肝脏致流出道梗阻。背驮式手术关腹前，再次确认供肝位置，肝脏颜色、质地均匀一致，术中超声提示肝静脉血流速度正常后，方可关腹。对部分肝移植或活体肝移植患者不应早期活动，以免移植肝转位。

　　对于术中出现的流出道梗阻，除右肝后加垫水囊、延期拔除外，还有下列处理方法：(1)腹膜成形术，间断缝合受体原肝脏裸区腹膜使肝床变浅；(2)肝圆韧带前腹壁悬吊术，减轻肝脏对吻合口的压迫；(3)如因吻合口狭窄，可重新吻合或改为经典术式，或将供肝肝下腔静脉与受体腔静脉在原吻合口下方吻合^[4]。应早期剖腹探查，纠正吻合口扭转或狭窄，术后迟发性的流出道梗阻，腔静脉造影可明确梗阻的部位及狭窄的程度，远期的流出道梗阻可用介入的方法行腔内球囊扩张并放置支架，效果较好。

背驮式肝移植血管并发症的预防及处理

参考文献