原发性心脏淋巴瘤一例-中华临床医师杂志（电子版）

　　患者男，48岁，银行职员，因“失眠、腹胀、食欲差”于2006年9月1日来院就诊。该患者饮酒15年，每日400 ml，不吸烟。既往身体健康。家庭成员健康，无传染病及遗传病史可查。

　　就诊时查体：T 36.5 ℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 120/80 mm Hg。一般状况可，发育正常，营养良好，精神差，神志清晰。全身毛发正常，皮肤无黄染及皮疹，浅表淋巴结不肿大；双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射正常，耳、鼻、牙齿正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽后壁淋巴滤泡无肿大；颈静脉稍充盈，气管局中，甲状腺无肿大和结节；胸廓正常，双侧呼吸动度一致，语颤感一致，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音；心前区无隆起，心界稍向左侧扩大，心率90次/min，节律规整，第一心音减弱，心前区无杂音，P₂＝A₂；腹部平坦，以腹式呼吸为主，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肝区无叩痛，腹部无移动性浊音；双下肢无水肿，泌尿生殖系统检查未见异常；四肢肌力正常，双侧面部及肢体皮肤感觉正常。

　　辅助检查：血常规及血沉正常，肝功能异常[丙氨酸氨基转移酶278 U(正常0～50 U)、天门冬氨酸氨基转移酶280 U(正常0～40 U)、总胆红素39.10 μmol/L(正常2～25 μmol/L)、直接胆红素19.6 μmol/L(正常0～7 μmol/L)、间接胆红素19.5 μmol/L(正常2～19 μmol/L)、总蛋白75.4 g/L、白蛋白43.6 g/L、球蛋白31.8 g/L]，碱性磷酸酶正常，肾功能及血生化、血糖和血脂均正常，大便及小便常规检查正常、大便潜血阴性。心电图示窦性心律，心率70次/min，完全性右束支传导阻滞。9月1日超声心动图显示大量心包积液，在左室前侧壁、后侧壁、下壁、后间隔心肌内均有类圆型低密度回声灶，左心房稍大，左心室壁向心性增厚，左心室射血分数为45%，各瓣膜大致正常，估测最大肺动脉收缩压力为44 mm Hg(动态图1)。胸腔B超及胸部X线片未见胸腔积液。腹部B超示肝、胆、胰腺、胆囊、双肾及腹腔未见异常。抽出心包积液为100 ml，呈淡黄色、李凡他试验阴性、乳酸脱氢酶为LDH为264 U/L(正常114～250 U/L)，心包积液中腺苷脱氨酶正常，未查到瘤细胞。初步诊断：(1)心肌病变性质待定；(2)心包积液原因待查。9月3日患者突然发生心室颤动，经电复律抢救成功。复查胸腔B超，发现左侧中量胸腔积液和大量心包积液，心包穿刺抽出淡黄色液体380 ml，左侧胸腔抽出胸腔积液480 ml，胸腔积液呈淡黄色、李凡他试验阴性、乳酸脱氢酶为318 U/L(正常114～250 U/L)，胸腔积液腺苷脱氨酶正常，白蛋白41.8 g/L，未查到瘤细胞。血D-二聚体正常(188 ng/ml)。肺癌筛查：血清神经元特异性烯醇化酶23.39 ng/ml(正常0～16.3 ng/ml)、小细胞肺癌相关抗原4.95 ng/ml(正常0.10～3.30 ng/ml)，癌胚抗原阴性。甲状腺功能检查：T₃ 0.70 nmol/ml(正常1.30～3.10 nmol/ml)、T₄及TSH正常。9月4日胸部CT片示左侧胸腔积液、心包积液、纵隔内见一淋巴结1 cm×1 cm大小，抽出胸腔积液400 ml，胸腔积液化验检查同前。腹部皮下脂肪活检苹果绿及刚果红染色正常，未见淀粉样变。给予利尿剂、胺碘酮治疗，9月3～12日应用喹诺酮类抗生素及部分保肝药物，9月3～5日连续应用3 d地塞米松10 mg iv qd，病情好转。9月12日超声心动图显示极少量的心包积液，左室前侧壁、后侧壁、下壁、后间隔心肌内均有类圆形低密度回声区，左心室射血分数恢复正常(动态图2)。9月14日胸部CT片示纵隔内见一2 cm×2 cm大小淋巴结，较9月4日增大。患者结核菌素试验阴性，抗O正常，C反应蛋白升高，类风湿因子正常，甲胚蛋白、糖类抗原CA72-4和CA19-9均在正常范围。ENA系列：抗-sm、抗-RNP、抗-SSA、抗-SSB、抗-Jo-1、ANA均阴性。9月27日肝功恢复正常。9月28日再次复查超声心动图示左室后侧壁类圆形低密度影较前增多，二尖瓣后叶瓣体上似可见一很小的赘生物，少量心包积液(动态图3)，左侧少量胸腔积液。通过上述治疗，患者在10月份病情稳定1个月，未到医院就诊。10月30日后，患者反复出现心包积液、胸腔积液，多次发生心室颤动，均经电复律抢救成功。10月30日超声心动图示左室壁类圆形低密度影较前增多，二尖瓣后叶瓣体上可见一明显的赘生物，该赘生物较1个月前明显增大。患者不同意心肌活检。11月1日双肺MDCT示纵隔内较多肿大淋巴结，最大淋巴结达3 cm，双侧少量胸腔积液，左下肺部分膨胀不全，大量心包积液。11月6日心脏MRI示心包不厚，左右心室壁弥漫性不均匀增厚，累及房室沟、左房后壁、房间隔，部分凸出右房腔，二尖瓣后叶明显增厚，心肌灌注显影示心肌壁内多发类圆形灌注缺损。11月10日心肌ECT示心肌灌注异常。复查腹部B超及腹部MDCT检查腹腔内未见肿大的淋巴结，腹部B超示双侧肾上腺明显增大，考虑为占位病变，腹部MDCT示双侧肾上腺占位性病变。电解质检查示低钠血症，反复补充钠离子，均不能纠正低钠血症。其血常规检查及骨髓检查均正常。11月24日患者出现左侧面瘫，进行颅脑CT检查：左侧颞叶低密度影，骨质破坏。经多次会诊，考虑可能为结节病或心肌恶性肿瘤，在抗结核病治疗的前提下开始给予激素治疗(强的松30 mg qd)。11月30日病情加重，主要表现为：(1)反复出现左侧胸腔积液，共进行四次胸腔穿刺，共抽出液体4 600 ml，有少量心包积液。(2)反复发生心室颤动，电复律有效，应用胺碘酮后房室传导阻滞加重，安装临时起搏器治疗。(3)出现左侧鼻唇沟变浅，查体左侧颞部软组织明显隆起。(4)出现肝肿大、肝功能严重异常。以后连续几次复查超声心动图检查，11月30日超声心动图，显示少量的心包积液，在左室壁各段弥漫性地散在类圆形低密度回声区较前明显增多，在左房内可见一团块(动态图4)。12月4日超声心动图，显示少量的心包积液，在左房和右房内均可见团块，二尖瓣前叶上的赘生物更清晰(动态图5)。最后几天，患者频繁发生心律失常，窦性心律时交替出现一度和二度Ⅱ型房室传导阻滞，反复发生加速性室性自搏心律。12月11日患者心脏出现骤停，应用临时起搏器治疗，同时在10 h内从左侧胸腔引流积液4 000 ml，最后临时起搏器与心肌间电机械分离而死亡。

动态图1 9月1日超声心动图，显示大量心包积液，在左室前侧 动态图2 9月12日超声心动图，显示极少量的心包积液，左室前壁、后侧壁、下壁、后间隔心肌内均有类圆型低密度回声灶壁、后侧壁、下壁、后间隔心肌内均有类圆形低密度回声区

动态图3a 9月28日超声心动图，显示左室壁类圆形低密度影， 动态图3b 9月28日超声心动图，显示左室壁类圆形低密度影，

二尖瓣叶瓣体上似可见一很小的赘生物，少量心包积液二尖瓣后叶瓣体上可见一很小的赘生物，少量心包积液

动态图3c 9月28日超声心动图，显示左室壁内类圆形低密度 动态图4 11月30日超声心动图，显示少量的心包积液，在左室影，少量心包积液壁各段弥漫性地散在类圆形低密度回声区，在左房内可见一团块

动态图5 12月4日超声心动图，显示少量的心包积液，在左房

和右房内均可见团块，二尖瓣前叶上的赘生物更清晰

　　病理检查(图1～3)：应用心脏超声心动图的引导，在心肌的病变处穿刺取出两条心肌标本，大体观察为条索状物2条，长分别为0.6 cm和1.1 cm，直径0.1 cm，灰白灰红色，镜检为由大量异常淋巴细胞组成，免疫组织化学分析为：LCA(±)、CD20(＋)、CD45RO(－)、CK(－)、EMA(－)、CEA(－)、NSE(－)、Syn(－)，病理诊断为心脏非霍奇金B细胞淋巴瘤。

　　讨论　该病例特点如下：(1)患者为中年男性患者，嗜酒。(2)以失眠、腹胀、食欲差等非特异症状发病，以后反复出现心包积液、左侧胸腔积液、恶性室性心律失常，后期出现神经系统病变和顽固的低钠血症，最终心搏停止而死亡，病史3个月。自始至终体温正常。(3)重要的辅助检查，首先出现的是肝功能损害和心脏的异常(心电图示右束支传导阻滞，超声心动图示心肌增厚，心室壁内出现多个低密度回声结节)，以后逐渐加重(心电图反复出现加速性室性自搏心律，心室颤动，后期出现不同程度的房室传导阻滞；超声心动图上随着时间的延长，结节逐渐明显和增多，并累及二尖瓣，然后又凸入心房内)，纵隔淋巴结随着时间的延长逐渐增大，后期双侧肾上腺出现占位性病变，神经系统出现异常(左侧颞叶低密度影，骨质破坏)。从整个病情变化分析，患者在初次就诊时，症状不典型，肝功轻度异常，考虑可能与长期大量饮酒有关，酒精对肝脏有一定程度的损害，可以引起肝硬化、脂肪肝等，导致转氨酶升高，通过1个月的治疗转为正常也支持这一点，并且整个病情在不断加重，因此该转氨酶的升高及好转与整个病程可能不存在关系。患者出现了心包积液和胸腔积液，首先从积液的常见原因分析，多是结核性、化脓性、肿瘤性、非特异性等因素所致。从本例的临床表现及积液的生化分析结果符合漏出液结合其他辅助检查看，不符合上述因素所致。关于该积液是否与肿瘤有关，多次检查均未查到相关的肿瘤证据，包括肺CT、积液中肿瘤脱落细胞、肿瘤标志物等。但本例有一点提示不能放弃对肿瘤的怀疑是纵隔中淋巴结初期稍大，半个月后明显增大。再结合超声心动图表现，开始时心肌增厚，其内有一些低回声类圆形结构，首先与肥厚型心肌病和限制型心肌病不一致，肥厚型心肌病多是心肌的不对称增厚、心肌回声增强，病程进展相当慢，很少出现心包积液，限制型心肌病表现为心室充盈呈现限制性充盈的血流动力学变化。因此又经MRI证实了的这些结节样的心低回声结构，在早期就不能除外心肌肿瘤，遗憾的是患者不同意心肌的活检，不能对此早期进行鉴别，随着时间的延长，超声心动图上发生了明显的变化，心肌结节逐渐增大，又累及心脏瓣膜、心房腔，应当考虑为心脏的肿瘤。后期出现了肾上腺的改变及脑部的异常，特别是颅骨的破坏，可以肯定这是一种恶性肿瘤。大多数心脏肿瘤是心脏附近的恶性肿瘤直接浸润或其他远处恶性肿瘤转移的结果。原发性心脏肿瘤所占心脏肿瘤的比例很小，可以是良性，也可以是恶性，可发生于任何年龄段^[1]，最常见的原发性心脏良性肿瘤是黏液瘤，约占原发肿瘤的30%，大多单发，75%发生于左心房；乳头状纤维弹性组织瘤约占原发肿瘤的10%，起源于主动脉瓣或二尖瓣，在老年人中多见；脂肪瘤是少见的心脏良性肿瘤，房间隔脂肪瘤样肥厚是其一种表现；横纹肌瘤是儿童最常见的良性肿瘤，可发生于心腔内和心肌内，有时在心腔内形成有蒂肿块；纤维瘤、血管瘤和畸胎瘤是少见的良性肿瘤。心脏原发性恶性肿瘤非常少见，包括血管肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤、间皮瘤、淋巴瘤、平滑肌肉瘤。与其他器官相比，心脏转移性肿瘤相对少见，可为邻近脏器的肿瘤直接浸润和(或)静脉系统播散至心脏，或通过血行转移至心脏，如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胃肠道肿瘤、黑色素瘤、肾细胞癌、类癌。本例经过病理检查证实为B细胞型恶性淋巴瘤。这是一种少见的心脏恶性肿瘤，笔者复习了三十多年世界各地共报道的60例心脏淋巴瘤资料^[2-8]，通过影像或尸体解剖证实肿块可累及心脏的不同部位，其中右心房33%、左心房5%、房间隔10%、右心室28%、右心室壁内5%、房室交界区5%、心包8%、全心脏3.4%，分别引起不同的病理情况，如房室传导阻滞35%、心包积液18.3%、室性心动过速6.7%、心房颤动1.7%、心功能不全10%、心包缩窄1.7%、心脏限制性充盈1.7%。本例患者从影像上可发现在开始时肿块主要累及左室心肌壁内，包括室间隔，后又累及了左右心房和房室交界处，并且累及二尖瓣。主要引起了心包积液、房室传导阻滞、室性心动过速和心室颤动。病程进展速度快，3个月后死亡。从发病的表现形式，症状及体征出现的先后，辅助检查所显示的异常分析，该例为心脏原发性淋巴瘤，出现了远处器官的转移。

　　(本文图1～3见PDF)

原发性心脏淋巴瘤一例

参考文献