妊娠合并子宫肌瘤是妊娠期比较常见的并发症，发病率约占子宫肌瘤患者的0.5%～1%，约占妊娠的0.3%～7.2%。随着晚婚、晚育、高龄孕妇的增多、孕期超声检查的开展，妊娠合并子宫肌瘤的发病率有上升趋势。目前发现子宫肌瘤合并妊娠在孕晚期的诊断可高达80%，在剖宫产术中发现诊断，尤其是小肌瘤的诊断，可达28%～55%。临床上经常要面对妊娠合并子宫肌瘤的处理，尤其在妊娠各期选择好手术时机、手术中要点的掌握及其术后妥善的处理十分关键。
一、子宫肌瘤和妊娠之间的相互影响
子宫肌瘤合并妊娠时，根据肌瘤的大小和生长部位的不同，会对妊娠和分娩产生不同的影响。子宫肌瘤合并妊娠时，流产率明显增加，可高达50%～70%，尤其是黏膜下肌瘤合并妊娠时，可使受精卵着床后，因子宫内膜血供不足而流产；较大的子宫肌瘤合并妊娠时，尤其＞5 cm的肌瘤，可导致子宫腔变形，引起子宫收缩或胎膜早破，引起流产，或胎儿生长发育受限，或子宫收缩乏力，甚至产后出血、子宫复旧不良、产褥感染等。
妊娠后子宫的血液循环增加，血流丰富，相应的子宫肌瘤血供丰富，肌瘤随之增大，尤其是＞5 cm的肌瘤，增大会更明显。因增长迅速，肌瘤内出现缺血、梗死、血栓阻塞、溶血等，导致红色变性，在妊娠期子宫肌瘤发生红色变性后，绝大多数通过保守治疗，都能缓解，继续妊娠。浆膜下肌瘤可出现急性或慢性扭转，导致坏死、感染、化脓，经保守治疗无效，尤其发生急性蒂扭转时，需要手术治疗。
二、妊娠早中期合并子宫肌瘤的手术治疗要点、术前准备、术后处理
一般不主张在妊娠期行子宫肌瘤剔除，主要有以下顾虑：容易出血导致失血过多、导致流产或早产、肌瘤剔除术后子宫壁的伤口在孕晚期破裂。但建议必要时可以手术，不要有太多顾虑。在妊娠期需要手术的子宫肌瘤：浆膜下子宫肌瘤蒂扭转；肌瘤较大、较多挤压妊娠子宫，估计可导致流产、早产；肌瘤嵌顿于盆腔，影响继续妊娠；肌瘤较大压迫临近器官，出现严重症状；肌瘤红色变性、保守治疗无效或诊断可疑时，手术主张最好在妊娠5个月之前进行。手术时是否终止妊娠应根据患者的具体情况而定。
术前准备：(1)判明需要手术治疗的子宫肌瘤的数目、部位、子宫肌瘤与胎盘的关系。(2)胎儿的宫内状况。(3)必要时需要手术前即给予保胎治疗。(4)孕妇的血红蛋白、血小板数目、凝血功能的监测，充分备足血源。(5)术前与技术熟练的麻醉科医师交流，以便选择有效、合理的麻醉，减少术中对胎儿的伤害。
手术特殊要点：(1)术者应明确在妊娠早中期手术治疗的只是影响妊娠结局的肌瘤，而不需要剔除所有的子宫肌瘤。如果需要治疗的是蒂扭转的肌瘤，那么手术剔除的只是这个肌瘤即可。(2)选择经验丰富、技术熟练的手术医师，尽量减少手术时间，同时动作要轻柔。(3)因为术中术后不能给予促子宫收缩药物，因此更应注意止血，并尽量减少出血。(4)尽量减少对子宫的创伤，将切口的宽度与深度降至最低，尤其剔除子宫体部肌瘤时。(5)缝合时不要穿透子宫腔，同时充分关闭瘤腔。(6)在妊娠早期，可考虑行腹腔镜下肌瘤剔除，尤其是浆膜下肌瘤或阔韧带肌瘤更适合，创伤小、恢复快。
术后处理：(1)严密监测胎儿的宫内状况、生长发育情况。(2)无论有无宫缩都要给予保胎治疗，如果出现宫缩，要应用更强的保胎药物(如盐酸利托君)，并相应延长保胎时间。(3)抗感染治疗。注意孕妇的体温变化，出现体温明显上升时应注意有无子宫创面的感染或血肿，加强抗感染的同时，加强保胎治疗。(4)随着妊娠期的延长，应随访子宫壁切口处有无压痛、B超监测子宫切口的厚度，如出现先兆子宫破裂、胎儿可存活时，应提前终止妊娠。
三、妊娠合并子宫肌瘤分娩方式的选择
妊娠合并子宫肌瘤可根据子宫肌瘤的大小和生长部位的不同，做出不同的选择。一般情况下，直径＜6 cm的中、小子宫肌瘤，位于子宫前壁、后壁、子宫底，不影响产道，可阴道试产，但要注意产程进展，同时预防产后出血、产褥感染。子宫肌瘤合并妊娠时，第二产程有延长趋势，产后出血的发生率也相应增加。当子宫肌瘤超过6 cm时，可选择性剖宫产，同时行肌瘤剔除。
四、妊娠晚期剖宫产同时剔除子宫肌瘤的要点
对于剖宫产的同时是否行子宫肌瘤剔除术，尚存在争议。不主张剔除的观点认为妊娠期子宫血流量增加，血管扩张，剔除子宫肌瘤，增加出血量，另外妊娠期子宫肌瘤软化，与周围组织界限不清，增加手术难度，更易出血，并增加产后出血和感染的发生。主张手术的观点认为，妊娠合并子宫肌瘤，多为育龄期、尚年轻的妇女，分娩后虽然子宫肌瘤会有所缩小，但不会消失，而会有再次增大，需要手术治疗的可能；另外，大子宫肌瘤不做剔除，产后可能发生肌瘤变性、影响子宫复旧、恶露时间延长、产褥感染增加，而导致再次手术治疗，甚至子宫切除可能。剖宫产同时行子宫肌瘤剔除与单做剖宫产相比，出血量无显著增加，手术难度也无明显增加，而且，可使90%的单发子宫肌瘤和半数多发子宫肌瘤患者避免子宫切除。笔者认为，随着医疗水平的提高，在充分做好 术前准备的情况下，对有剖宫产指征的孕妇，在剖宫产的同时行子宫肌瘤剔除，是安全可行的。但同时应注意，对于直径＜6 cm的中、小子宫肌瘤，位于子宫前壁、后壁、子宫底，不影响产道，可阴道试产的孕妇，不应盲目增加剖宫产率。对于妊娠合并心脏病、心力衰竭、子痫、弥漫性血管内凝血等危重孕妇，应尽量缩短手术时间，不主张在剖宫产同时行肌瘤剔除，以保证患者安全。
术前准备：(1)手术前基本明确子宫肌瘤的大小、数目、部位。(2)术前化验，应检查血常规，尤其注意血红蛋白和血小板水平，贫血孕妇必要时手术前即应输血，纠正贫血，避免血色素的过度下降，同时有助于减少手术出血量。手术前应常规检查孕妇的凝血功能。(3)充分准备血源，以备急用。(4)术者应选用技术熟练的医生操作。(5)对于较大的肌壁间子宫肌瘤合并妊娠，应注意胎盘位置与子宫肌瘤的关系，如果在同一子宫部位，尤其可疑胎盘植入者，应做好子宫切除准备。(6)备齐各种有效的促进子宫收缩的药物。
剖宫产子宫切口的选择：妊娠合并子宫肌瘤，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除时，剖宫产子宫切口的选择应根据子宫肌瘤的部位加以选择，子宫肌瘤位于子宫下段者，可采取古典式剖宫产，子宫纵切口的方式；子宫前壁有多发子宫肌瘤应避免切开肌瘤所在处，可随机行“J”形或“S”形切口；子宫前壁实在无法切开时，可选择子宫侧前壁或侧后壁切口，但应避免切开正侧壁，从而避免切开子宫血管，造成大出血；术前B超检查，尽量避开胎盘位置作为切口。
手术中注意事项：(1)一般情况下，应先行剖宫产术，先娩出胎儿，并应先缝合剖宫产切口，减少切口出血量，再行肌瘤剔除。但如果为黏膜下子宫肌瘤，需经宫腔行肌瘤剔除者除外，应先剔除黏膜下子宫肌瘤。(2)剔除子宫肌瘤前，在肌瘤基底部及四周，子宫肌壁间注射宫缩剂，加强子宫收缩，同时有利于子宫肌瘤界限的判定。(3)在子宫肌瘤剔除前，可于子宫峡部放置橡皮止血带或邦尼(Bonney)肌瘤剔除止血钳，以减少手术出血量。也可用尿管作为止血带，穿透子宫阔韧带无血管区，把子宫血管捆住，以免肌瘤剔除时出血。如切除时间超过25～30 min，可暂松解止血带1～2 min，使子宫血循环恢复。(4)切开瘤体表面的子宫浆肌层，直达瘤核，有利于判定子宫肌瘤与子宫肌层的界限，判定界限后，再予以分离，同时边分离边结扎，逐步将瘤体剔除，以便减少创面出血。应注意结扎血管，否则易造成创面大量出血，不但出血量增加，同时增加了手术缝合的难度，或缝合后创面积血感染。(5)下列情况应做好子宫切除准备：胎盘附着在较大的肌壁间子宫肌瘤或无蒂黏膜下肌瘤表面，胎盘娩出后，子宫收缩差，剥离面大量出血时；胎盘植入在子宫肌瘤内(不应强行剥离胎盘)；合并较大的宫颈肌瘤时。(6)如果同时做宫颈肌瘤剔除，应警惕输尿管的损伤。(7)子宫肌瘤合并妊娠，在剖宫产时，增加了娩出胎儿的难度，尤其肌瘤位于子宫下段时，应做好同时剖宫产产钳助产的准备。(8)多发子宫肌瘤需多个切口者，应注意缝合切口，以免渗血，减少出血量。
术后处理：除一般剖宫产注意事项外，还应注意：(1)手术当日应加强子宫收缩，可持续静点宫缩剂，同时注意阴道出血量。可给予静脉止血药。充分估计手术中及产后阴道出血量，注意血红蛋白下降情况，必要时应补充血及血浆。合理补液，注意血压、脉搏、尿量的变化。(2)加强抗感染治疗。剖宫产同时行子宫肌瘤剔除，创面大，产褥感染几率增加，术后应注意患者体温变化，如有明显发热，应加强抗生素治疗，同时可给予活血化瘀中药治疗。(3)注意子宫复旧情况，无论剖宫产时是否行子宫肌瘤剔除，产后子宫复旧相应延缓，术后可根据情况静脉给予宫缩剂治疗，也可辅助中药治疗。
五、不同部位的子宫肌瘤剔除要点
1. 浆膜下子宫肌瘤剔除要点：有蒂者于蒂部钳夹、切除、缝扎；无蒂者可在肌瘤周围做环状切口挖出。
2. 黏膜下子宫肌瘤剔除要点：剖宫产时，宫腔是打开的，操作相对容易，有蒂者于根部钳夹、切除、缝扎即可。无蒂或蒂较宽者，可行肌瘤游离缘正中剖开，至基底靠近宫壁处，即可清楚分离瘤体与假包膜，而彻底分离出瘤核，切除多余蒂部组织，再缝合关闭残腔止血。手术中应注意保护子宫内膜组织，避免将内膜组织缝合进子宫肌层，造成子宫内膜异位症。
3. 肌壁间子宫肌瘤剔除要点：(1)切口的选择：肌瘤位于子宫上部前后壁均应选择纵切口，但应避免与子宫下段横向的剖宫产切口相连，形成倒“T”形口，影响局部组织血运，导致愈合延迟，产后晚期出血；子宫底的肌瘤，靠前壁者行横切口，靠宫角者，应尽量避开宫角，可行斜纵切口；位于子宫下段者，可选择横切口，但不要离剖宫产子宫切口太近，以免影响两个切口之间肌层的血运，甚至造成产后晚期出血；多发性子宫肌瘤切口数目不宜过多，能从原切口到达瘤体者，即不再选择新浆膜壁切口，包括可在剖宫产切口经切开肌壁可达瘤核者，也不选择新切口；肌瘤较大者，可选择梭形切口，大小近于肌瘤长度即可，应避免切口过大。(2)切除肌瘤：只要层次清楚，剔除瘤体相对容易。对于小肌瘤，钳住瘤体，向一个方向旋转，即可取出瘤体。对于较大子宫肌瘤，宜用手指钝性剥离，指腹面贴瘤体表面，向左右及深部用力，同时钳夹瘤体，向外向一个方向旋转，由于作用点在瘤核，对于接近宫腔的肌瘤，一般也不会穿透宫腔。无论大小肌瘤，切除根部时，均应按一个方向拧出，一般不出血。(3)缝合瘤腔：无论间断还是连续缝合，闭合瘤腔必须彻底，不留死腔，同时注意彻底止血。瘤腔较深者，可分两层或三层缝合。关闭瘤腔后，间断或连续褥式缝盖宫壁切口，如有经验者可做连续缝合，这样缝线少、易吸收且恢复快。(4)剔除子宫肌瘤时，不宜切开宫腔，因为可导致术后感染或子宫内膜异位症发生。
4. 阔韧带子宫肌瘤剔除要点：(1)先剖宫产缝合子宫切口后再行肌瘤剔除。(2)宜选择前壁纵切口(对于假性较大的阔韧带肌瘤)或切开阔韧带前叶(对于真性阔韧带肌瘤)，并应偏向子宫一侧，切开包膜可使瘤体凸出。(3)正确分离肌瘤包壁为切除肌瘤的关键。应逐步深入切开，而不能过深或过浅，包壁与瘤体有明显界限，间隙疏松，当包壁切开时，很自然地与瘤核分离，间隙可见。(4)认真辨别阔韧带肌瘤的子宫血管及输尿管走行，术中凡是遇到条索状物，不可粗暴撕拉，盲目钳夹、切断、缝扎，以免损伤输尿管。(5)剔除阔韧带肌瘤时，更应注意边分离边止血。剔除瘤体后再止血，一是盲目，再者瘤腔组织疏松，止血困难，更容易形成血肿，甚至盲目缝合导致损伤其他脏器。如有明显血管出血，在瘤腔内钳夹缝扎相对安全。如在盆腔深处出血，可暂时纱布垫压迫止血，必要时行髂内动脉结扎，以利于腔内出血钳夹缝扎。(6)切除及闭缩瘤腔时，应注意勿缝及输尿管。可从阔韧带后叶将瘤腔顶向子宫前方，予以缝合关闭瘤腔，以便减少术后渗液感染。
5. 子宫颈肌瘤剔除要点：(1)宫颈肌瘤位于骨盆深部，局部解剖复杂，在切开包膜、分离及剔除肌瘤时尤应谨慎从事。只要解剖关系清楚，分离在正常间隙进行，可避免损伤。(2)层次要清晰，辨清假包膜与肌瘤间隙。如层次不清，容易出血或损伤。(3)尽量避免宫颈管的损伤，最好不进入宫颈管，不破坏宫颈内膜，而引起宫颈管狭窄。(4)缝合瘤腔时勿缝闭颈管。(5)对于突向阴道的宫颈阴道部肌瘤，在剖宫产时，可不予以剔除。必要时产后可经阴道行肌瘤剔除。
随着高龄孕妇的增加，应警惕子宫肌瘤恶性变的问题。如果肌瘤短期内迅速增大，或术中见肌瘤组织软、脆，切面呈灰黄色、细腻、似鱼肉状，与周围组织界限不清，应术中送冰冻病理检查，必要时扩大手术范围。
6. 辨清移位后输尿管解剖：(1)较大的真性阔韧带肌瘤，其输尿管往往向内移位，附着于阔韧带腹膜后叶，经过肿瘤下方后进入膀胱。(2)假性阔韧带肌瘤，输尿管常被推向盆腔，一般在肿瘤下方。(3)宫颈侧壁向阔韧带前后叶腹膜生长的巨大肌瘤，有的输尿管及膀胱侧角可被肌瘤推向上方、下方或外侧，位置多变，更应注意辨别。(4)中央型巨大宫颈肌瘤，如果原生长部位过低，则输尿管可被推向宫体方向。