手辅式腹腔镜左半肝切除术的安全性及有效性研究

Safety and efficacy study of hand-assisted laparoscopic left liver resecion　ZHU Guang-hui，XIAO Huan-qing，XU Bo，DAI Li-hua，XIA Jin-tang.Department of General Surgery，Guangzhou First Municipal People′s Hospital，Guangzhou Medical College，Guangzhou 510180，China

　　【Abstract】　Objective　To investigate the safety and efficacy of hand-assisted laparoscopic left liver resecion.Methods　20 cases underwent hand-assisted laparoscopic left liver resecion were retrospectively reviewed，and compared with 24 cases with transabdominal left liver resecion in the same period.Results　In hand-assisted laparoscopic group，there were less bleeding loss，rapidly recovery to normal temperature and gastric-intestinal function，out of bed activity and eating，shorten hospitalization，less complications，less postoperative ALT level when compared with transabdominal group(P<0.01).The operative time was no difference between the two groups(P>0.05).Conclusions　The hand-assisted laparoscopic approach with HandPort system made best use of the advantages of both open and laparoscopic surgery and bypassing their weakness.Hand-assisted laparoscopic left liver resecion is a safe and available way，changing from difficulty into easy，achieving the goal of minimally invasive surgery.

　　【Key words】　Carcinoma，Hepatocelluar；　Laparoscopes；　Hepatectomy；　Treatment outcome

 

　　由于肝脏解剖和生理的特殊性和胆道的复杂性，腹腔镜肝切除被认为是很困难的手术，现在还处于探索阶段。手辅助腹腔镜手术(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)的创立，明显降低腹腔镜手术的难度，却可保留微创手术的优势^[1]。广州医学院附属市一人民医院普外科自2003年2月至2007年1月开展了手辅式腹腔镜左半肝切除术，效果满意。我们选取位于肝左叶肝癌病例行手辅式腹腔镜手术与同期传统开腹手术作对比研究，以探讨手辅式腹腔镜左半肝切除术的临床应用价值。

 

 　　一、一般资料

　　2003年2月至2007年1月我们对肝左叶的原发性肝癌需行左半肝切除治疗的患者，结合患者意愿非随机选择手术方式，分为手辅式腹腔镜组和开腹组。选择病例术前肝功能状况：全组病人按Child分级肝功能均为A级，无腹水，无低蛋白血症，凝血酶原时间正常。手辅式腹腔镜组20例，男13例，女7例，平均年龄(46±16)岁；开腹手术组24例，男16例，女8例，平均年龄(48±18)岁；两组性别、年龄、肝功能与肿瘤大小差异均无统计学意义。

　　二、手术方法

　　手辅式腹腔镜组与传统左半肝切除术方式相同，严格遵循肿瘤根治原则。手辅式腹腔镜组病例取仰卧位，常规探查腹腔。手术借助“HandPort”手辅装置，上腹正中做一5～6 cm的小切口，气腹压在13 mm Hg以下，左手进入腹腔。在手术一开始时就使用这个小口，用放置腹腔引流管的方法放置另两个trocar套管，建立气腹，脐孔10 mm戳孔作为观察孔，左锁骨中线肋缘下6 cm取10 mm戳孔作为主操作孔。手进腹腔可以探查，用于手术过程中牵拉、暴露肝脏、手指分离和压迫止血等，使用超声刀游离分离镰状韧带、左三角韧带及冠状韧带，使肝脏游离，并拟定切除线。经小网膜孔用手指游离出第一肝门，在切肝过程中必要时使用Pringle法阻断第一肝门入肝血流。采用指折法分离、超声刀切割肝组织(距离肿瘤边缘2 cm)，内镜钛夹器和线性切割器(ENDO GIA)离断主要胆管及血管蒂，切除肝癌组织放入标本袋中，由小切口取出，肝断面喷生物胶，覆盖大网膜，必要时肝断面褥式缝合止血。开腹组手术按常规实施左半肝切除术。两组手术均由同一手术组施行。

　　三、统计学处理

　　所有统计资料输入SPSS 12.0软件包中行两样本t检验，计数资料比较用χ²检验。

 

 　　一、两组手术情况比较

　　两组手术均采用全麻，手辅式腹腔镜组的手术时间稍长于开腹组，差异无统计学意义(P>0.05)，而出血量少于开腹组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

 

表1　两组患者手术时间及术中出血量

 

　　二、术后恢复情况比较

　　手辅式腹腔镜组术后体温恢复时间、术后开始进食时间、术后肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间等均明显短于开腹组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。手辅式腹腔镜组肝功能的影响(以丙氨酸氨基转移酶为代表)为(43±11)u/L，开腹组肝功能的影响为(118±59)u/L，两者相比差异有统计学意义(P<0.01)，手辅式腹腔镜对肝功能的影响小。

 

表2　两组术后恢复情况比较

 

　　三、两组手术安全性及并发症比较

　　两组均无手术死亡病例。手辅式腹腔镜组有2例发生术后并发症(均为切口感染)；开腹组有6例发生术后并发症(包括2例肺部感染，3例切口感染，1例下肢静脉血栓)，两者比较差异有统计学意义(P<0.01)。

　　四、术后病理

　　术后经病理检查均为肝细胞癌。

 

 　　一、腹腔镜手术可提高患者对手术的耐受性

　　手术创伤可使机体产生应激反应，而应激反应的程度与手术的部位、范围、创伤大小有关。腹腔镜手术创伤小，对机体干扰打击小，可减轻患者术中的应激反应，从而相对提高患者对手术的耐受性。

　　二、腹腔镜肝切除术的难点

　　随着腹腔镜外科技术的发展，在腹部外科领域，腹腔镜几乎可以完成所有传统方法可做的手术。但是目前仅有极少数手术可取代传统手术。原因是手术难度大，且需要器械多，费用昂贵。腹腔镜多为二维图像，术者只可进行腹外长杆器械远距离操作，丧失了术中手指的精细触觉以及紧急灵活处理的能力，致使手术较为困难。自1991年Reich等完成首例腹腔镜肝脏肿瘤切除以来，腹腔镜技术逐渐开始应用于肝脏外科。但由于肝脏双重血供的解剖特点以及专用器械的限制，且难以应用阻断肝门、手指灵活压迫止血、缝扎止血等技术，术中出血控制困难，因此腹腔镜下肝切除仍然难度大、风险高，应用于肝脏外科仍进展缓慢^[2-3]。国内曹其彬等^[4]报道了5例均完全在腹腔镜下完成的不规则肝切除术(切除肝体积3 cm×3 cm×2 cm～6 cm×6 cm×5 cm。术中出血量50～800 ml，平均402 ml。输血量0～600 ml，平均175 ml)。显示术中出血仍是腹腔镜肝切除术的一个不可忽视的问题。术中出血也是腹腔镜肝切除失败的主要原因，腹腔镜下进行肝实质离断，对断肝过程中出血的控制技术要求很高。当患者的肝脏正常时，断肝时出血容易控制，但若有明显肝硬化，由于肝动脉血流的代偿性增加，在切断肝脏时出血会较多且不易控制，亦使手术时间延长，难度加大^[4]。

　　三、手辅式腹腔镜左半肝切除术的特点与优势

　　HALS的创立使术者的手可自由进入腹腔而不破坏气腹，从而在开腹手术和复杂的腹腔镜手术之间架起了桥梁，其优势在于术者保留了敏感的手指触觉反馈，便于触诊病变的脏器，分离组织，牵拉脏器，易于显露术野，有效控制出血，快速移动脏器。克服了传统腹腔镜手术的技术困难，完成复杂的手术^[5]。Gagner等^[6]认为HALS可明显降低腹腔镜手术的难度，却可保留微创手术的优势。传统的腹腔镜左半肝切除术在腹壁上置入几个5～10 mm的套管，因为要取出切除的标本而有一个约5 cm长的小口。“1个小口加2～3套管”是腹腔镜左半肝切除术最起码、最小的腹壁创伤。手辅式腹腔镜的手术步骤能充分使用这个小口，使它既作为开放操作时的切口，又是放置HandPort手辅装置的入口。HandPort手辅装置能使术者在维持气腹状态下手伸入腹腔进行手辅下的腹腔镜操作，它的基底牵引器不仅是腹壁极好的拉钩，对小口行有效的扩张，而且是切口的保护环，防止取出标本时对切口的污染或肿瘤细胞对切口的“接种”。对比全腹腔镜手术，尽管在过去10年，腹腔镜手术的仪器已有显著的改进，但进行腹腔镜复杂手术仍存在因缺乏触觉反馈和三维视觉图像而使得操作困难，手术时间长，使用昂贵的器械多，费用太高^[1]。我们通过这小切口，采用HandPort、超声刀这些当前具备的工具，把常规的开放和腔镜的技术相结合，应用了手辅式腹腔镜手术方法，降低了腹腔镜手术的难度却保留了微创的优势。

　　本研究显示，手辅式腹腔镜左半肝切除术是一种安全、有效的手术方式，可以减少术中出血量及术后并发症的发生，缩短住院时间。这种方法在手术步骤上集中了开放和腹腔镜手术的优势，扬长避短，变难为易，体现了微创外科的最小入门途径，安全、快速，有很高的临床应用价值。