肝癌右髂骨翼区骨及软组织转移介入治疗一例

　　患者男，52岁。因“右腰骶部疼痛3个月，确诊肝癌骨及软组织转移9个月”入院。患者于2006年9月无诱因出现右侧腰骶部疼痛，向右下肢放射，行理疗治疗，效果欠佳，疼痛渐加重。2006年12月行局部MRI检查提示：右髂骨翼区软组织肿物(图1)。进一步行软组织肿物穿刺活检病理提示：腺癌，见到异性上皮，提示来源于肝脏(图2)。进一步上腹增强CT扫描示：肝右叶下段占位病变，约5.7 cm×5.4 cm大小，增强后呈快进快退表现。追问病史，既往乙肝病史十余年，AFP 29.15 IU/ml略升高。结合病史、典型影像学表现及继发病理切片特点，诊断为原发性肝癌，右髂骨区骨及软组织转移。于2007年1月29日行IP方案全身化疗，具体用药：CPT-11 170 mg，d1，d8静脉滴注，DDP 130 mg d1～3静滴，化疗后复查CT示：肝内及右髂骨翼区肿物较前无明显变化，于2007年3月2日行肝动脉灌注化疗并栓塞术联合右髂骨区肿物区域动脉灌注化疗，具体用药：总量CPT-11 200 mg，DDP 40 mg，其中1/3药量肝动脉给药，2/3药量于右髂内动脉分出肿瘤供血动脉灌注化疗。术后1个月复查右髂骨区及肝内肿物较前缩小(图3，4)。于2007年5月11日及6月19日再次行介入治疗，复查造影，肝内未见肿瘤染色，提示肝内病灶稳定，为防止用药加重肝功能损伤，调整用药剂量改为CPT-11 100 mg，DDP 40 mg超选至右髂内动脉分出肿瘤供血动脉内灌注，并给予超液态碘化油20 ml混合成化疗栓塞微粒行肿瘤区栓塞，术后出现右臀壁皮肤大片紫色瘀斑，皮温正常，为防止皮肤坏死、破溃，加用低分子右旋糖酐扩容改善微循环，香丹活血及地塞米松局部外敷，3 d后皮肤颜色恢复正常，复查影像学比较肿物较前明显缩小(第一次与第三次右髂骨区动脉造影表现，图5)。

　　讨论　肝癌以血行转移最常见，侵犯肝血窦，在门静脉和肝静脉内形成癌栓，并向肝内和肝外转移。尸检肝癌转移率高达70%以上，肺为肝外转移的主要器官，其他有肾上腺、骨、肾及脑等；其次为淋巴途径转移；种植性转移最少见。大量的研究表明，肿瘤的大小、分化程度、是否突破包膜、有无门静脉癌栓与转移和复发具有明显相关性，其中关系最为密切的是门静脉癌栓^[1]。但目前关于肝癌转移机制进一步的研究证实，癌转移是机体(含神经、免疫、内分泌等)、微环境(含血管生成等)和癌细胞三者互动的结果^[2]。这一研究提示：即使小肝癌，也有恶性程度很高和很低之分。恶性程度很高的，即使早期切除，其预后仍很差。本病例即为肝内病灶中等大小，且不合并血管受累，却出现右髂骨区伴局部软组织巨大转移灶，肝内病灶虽小，但生物学行为恶性度较高，提示对于肝内病灶大小关注的同时，要详细地了解有无肝外转移、转移部位、是否局限等特征，综合制定治疗计划。

　　发生转移的肝癌患者由于转移病灶多发，治疗上往往以全身治疗为主，但也有针对局部转移病灶进行治疗，并取得较好疗效的报道。Maccauro等^[3]报道5例肝癌合并骨转移病例，针对不同转移部位，分别采用局部放疗、外科手术内固定、注入骨水泥等方法，减轻症状、预防严重并发症的发生，取得较好疗效。该病例为右髂骨区骨及周围软组织局部转移灶，虽然病灶巨大，但相对局限，由髂内动脉分出供血动脉，转移病灶血供丰富，具有与原发性肝癌相同的血供特点，针对原发及转移病灶区同时采用介入方法进行治疗，疗效理想。从三次治疗疗效观察，第一次单纯灌注化疗，病灶略有缩小，第二次及第三次灌注同时行栓塞治疗，病灶区缩小明显，提示灌注化疗联合栓塞治疗明显优于单纯灌注化疗，从而进一步证实栓塞治疗在肝癌介入治疗疗效中的重要作用。

　　为提高介入治疗的疗效并避免误栓所带来的严重并发症，术中超选择插管是必要的。王建华^[4]总结在肝癌介入治疗中，超选择插管能有效提高疗效、减少并发症。本病例针对肝内及转移病灶区均应用微导管行超选择插管后用药，并在术后严密观察臀部皮肤变化，及时调整治疗，有效地防止了臀部皮肤发生破溃、感染等严重并发症。

　　该病例的诊治过程中避免误诊或漏诊的关键，是病理科对于臀部肿物穿刺活检组织病理学特征的详细描述及重要提示，依据所提供的信息，经进一步详查最终确定原发肿瘤诊断。所以，在临床工作中，要重视与相关辅助科室的协作，对一些重要信息所提示的内容要给予足够的重视，避免误诊、误治。

　　针对肝细胞癌转移和复发的基础和临床研究是肝癌研究领域的热点，探讨机制和探索新的诊治方法将是今后工作的重点。关于一些特殊病例介入治疗疗效的观察、预后情况的长期随诊将为进一步的理论研究积累更多的临床经验。

　　(本文图1～5见PDF)