吻合神经的拇指桡背侧筋膜蒂皮瓣修复拇指指腹缺损

　　拇指指腹缺损是常见的手外科损伤，常用皮瓣修复，如示指背动脉岛状皮瓣、中环指指动脉岛状皮瓣、带蒂皮瓣及游离趾腹皮瓣等，但各种皮瓣均有其优点和不足之处。笔者应用吻合神经的拇指桡背侧动脉逆行岛状皮瓣修复了拇指指腹缺损，疗效满意，现报告如下。

　　一、资料和方法

　　1. 一般资料：2003至2007年莱芜市人民医院共收治拇指指腹缺损患者11例，其中男7例，女4例；年龄19～52岁。均系外伤致指腹软组织缺损，都有不同程度的肌腱和指骨外露。皮瓣切取最大面积为5 cm×5 cm。

　　2. 手术方法：皮瓣的设计：参照文献^[1](图1)，根据患者拇指指腹缺损状况(图2)进行设计，皮瓣以拇指桡背侧动脉的走向为轴线，旋转点不宜超过拇指掌指关节近侧0.5 cm，否则会破坏其与两侧指固有动脉的交通支而影响血运。皮瓣切取的范围根据皮肤缺损的面积大小而定，近端可至腕横纹，远端可达拇指掌指关节以近处；桡侧可至第一掌骨尺侧，尺侧可达大鱼际区中部(图3)。

　　手术步骤：在臂丛麻醉、气压止血带下手术。彻底清创后将指神经在手术显微镜下从神经血管束分离出来后保留在原位。设计皮瓣：皮瓣轴线为拇指掌指关节桡侧缘与桡骨茎突连线，旋转点在拇指掌指关节以近0.5 cm，根据创面设计皮瓣大小，皮瓣大于创面20%，皮瓣设计成“网球拍”状。在皮瓣桡侧做切口，向掌侧分离，显露拇指桡侧掌背血管束及其向皮瓣的穿支血管，向近端延长切口至皮瓣远端缘，切开皮瓣的桡侧缘直至深筋膜下，根据血管的入皮点调整皮瓣的位置，解剖清楚后结扎近端血管并切断，然后向尺侧分离，沿皮瓣边缘切开游离皮瓣，术中寻找并标记位于皮瓣内的桡神经浅支，皮瓣连同深筋膜一起向远端分离血管蒂直至旋转点，血管蒂的长度以蒂部旋转能覆盖指腹创面为准(图4)。皮瓣掀起后放松止血带，彻底止血并观察皮瓣血运，若血运良好即逆行旋转180°皮瓣覆盖于指腹创面，将皮瓣内桡神经浅支断端与创面边缘的指固有神经在显微镜下吻合，缝合皮瓣与创面边缘(图5)。供皮瓣区皮肤创面宽度<2.0 cm时可直接缝合，>2.0 cm时取全厚皮片植皮。

 　　二、结果

　　11例皮瓣均成活。术后皮瓣轻度肿胀，均未出现血管危象，供区创面均Ⅰ期愈合。

　　其中2例皮瓣(较大)出现(皮瓣)远端表皮水疱，皮瓣边缘坏死。11例患者随访3～12个月，皮瓣质地、色泽及厚度与受区接近。3.4个月后皮瓣感觉开始恢复、4.2个月两点辨别觉6～10 mm，掌指关节、指间关节活动范围伸屈度30°～85°。

　　三、讨论

　　1. 指腹皮肤、皮下组织的结构与其他部位有所不同，其真皮层由致密结缔组织组成，含有丰富的神经末梢和感觉小体，感觉极其灵敏。拇指指腹的痛、温、触觉对于手部的功能极为重要，拇指指腹缺损的重建，应用皮瓣修复的同时应最大限度恢复其感觉功能^[2]。因此，强调皮瓣携带有可供吻合的感觉神经，以便重建良好的感觉，防止修复后的指腹发生萎缩，影响功能与外形。拇指指腹缺损的修复方法很多，但疗效不一。指腹软组织缺损面积较小者，可选用“V-Y”成形术，拇指指腹软组织缺损较大或伴有肌腱、骨外露者，则以岛状皮瓣或游离皮瓣修复为佳，常用示指背动脉岛状皮瓣、中环指指固有动脉岛状皮瓣、第一掌背动脉逆行岛状皮瓣、带蒂皮瓣和游离趾腹皮瓣等修复。但示指背动脉岛状皮瓣动脉较细，容易失败。中环指指固有动脉岛状皮瓣途径远，需牺牲一侧指固有动脉及指固有神经，破坏了中环指的形状和感觉。带蒂皮瓣术后手指需长时间固定在非功能位，疗程长，并需二次手术，皮瓣修复后皮瓣臃肿且无法重建良好的感觉，应尽可能少采用。以第一掌背动脉为蒂的逆行岛状皮瓣可用于修复拇指较大面积软组织缺损，但其血管蒂长，术区涉及手掌、手背及狭窄的指蹼区，手术操作复杂，创伤较大^[3]。游离趾腹皮瓣修复后指腹饱满有螺纹，外形与功能恢复佳，可达解剖修复，但手术操作复杂、费时，小血管吻合技术要求高，手术有一定风险且对供趾有一定影响^[4]。

　　2. 解剖学基础：桡动脉深支或腕背支在鼻烟窝处发出恒定的皮支，起始部直径(0.25±0.07)mm，进入浅筋膜后恒定分为上行支及下行支，下行支较短，分布于鼻烟窝处，上行支长达15 mm，分布于前臂下端桡侧。皮动脉除伴行1条静脉直径约0.2 mm外，头静脉从该区通过，参与皮瓣的静脉回流。桡动脉腕背支在鼻烟窝处发出恒定皮支后，经拇长外展肌腱、拇短伸肌腱深面发出拇指背侧动脉，近起点处发出1～2个分支营养第1掌骨近侧1/3及桡腕侧皮肤，其主干斜穿拇短伸肌腱深层，发出许多小分支营养第1掌骨远端2/3及拇指近节桡侧皮肤。在拇指掌指关节处发出2～3个分支，并且与拇指桡掌侧固有动脉及拇指尺掌侧固有动脉之间形成环状吻合^[5]。该皮支撑拇指桡背侧动脉，掌指关节以远该动脉延续为拇指指背动脉。头静脉及拇指背侧静脉流经该区，为皮瓣的回流静脉，桡神经浅支和其延续的拇指掌背神经与血管走行一致。拇指桡背侧动脉逆行岛状皮瓣是依拇指桡背侧动脉为蒂，第一掌骨头处与拇指桡掌侧固有动脉及拇指尺掌侧固有动脉之间环状吻合为旋转点的岛状皮瓣。其蒂部的解剖层次均位于手掌背深筋膜下，游离蒂部时都应携带适量的筋膜组织。静脉回流主要依赖拇指深静脉、拇指背和掌骨背浅静脉及其相互交通支^[6]。皮瓣供区范围，以桡骨茎突至第一掌骨头桡侧连线为轴心线，在轴心线两侧设计皮瓣，面积可达8 cm×4 cm～10 cm×5 cm。供区创面基本上多可直接缝合。

　　3. 本皮瓣的适应证及优缺点：拇指桡背侧动脉逆行岛状皮瓣适合修复拇指掌指关节以远的皮肤缺损，尤其适合需重建感觉功能的指腹缺损。拇指桡背侧动脉逆行岛状皮瓣修复具有以下优点：(1)拇指桡背侧动脉在掌背走行恒定、位置浅表、解剖方便，操作简单安全。(2)皮瓣携带桡神经浅支或掌背神经，与受区神经吻合后皮瓣感觉恢复快，可有效恢复拇指指腹感觉有利于拇指功能。(3)拇指桡背侧动脉在第1掌骨颈水平与指掌侧固有动脉有恒定、丰富的吻合支，血供充足、可靠，术后成活率高。(4)皮瓣的质地、颜色与受区相近，厚薄适中，外形美观，耐摩擦。(5)皮瓣取自大鱼际桡侧，对拇指屈伸功能及外观无明显影响。(6)供区皮片植皮容易成活，瘢痕小。由于拇指桡背侧动脉口径细，伴行静脉不可靠在蒂部处理时应携带较宽筋膜蒂以利于静脉回流，皮瓣远端设计成“网球拍状”防止蒂部受压。

　　(本文图1～5见PDF)