严重创伤已成为当今世界公共的健康问题，约占全球死亡率的12%，在36岁以下人群死因中居第一位。其中多发伤损伤能量大，伤情涉及多系统、多脏器和多部位，需多学科协作急诊处理，是外科临床工作中面临的重大挑战。临床常见延误处理、漏诊率高、并发症发生率高、死亡率高等情况，加强严重多发伤院内早期救治的质量控制是提高救治效果的关键。

　　一、诊断

　　多发伤早期漏诊、误诊率在12%～15%，与以下因素有关：(1)伤情严重，患者常伴意识障碍或紧急情况下病史收集困难；(2)各专科会诊时只考虑本科损伤，缺乏整体观念；(3)仅注意到明显的四肢损伤，忽视深在和隐蔽的损伤；(4)缺乏对损伤机制的认识，尤其是腹部损伤容易漏诊，如忽视男性乳头以下的穿透伤可能伤及腹部等。

　　1. 诊断策略：迅速、准确的诊断是成功救治多发伤的前提，临床上不可能详细而系统地询问病史和查体，但简明扼要的询问病史和重点查体必不可少。

　　目前公认的检诊程序是“CRASH PLAN”。C(Cardiac)是心脏及循环系统，包括检查血压、脉搏、心率，注意有无心脏压塞的BECK三联征，即颈静脉怒张、心音遥远、血压下降；R(Respiration)是胸部及呼吸系统，注意有无呼吸困难、气管偏移、胸部伤口、反常呼吸、皮下气肿及压痛，检查叩诊音和呼吸音，以及胸腔穿刺，必要时应行X线、心脏超声和CT检查；A(Abdomen)指腹部，注意有无伤口、腹部膨隆、腹膜刺激征，检查肝浊音区、肝脾肾区叩击痛和肠鸣音情况，以及腹腔穿刺，也可行腹部X线、超声和CT检查，必要时行诊断性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage，DPL)，但应注意DPL敏感性高，特异性差，不能作为指导手术的惟一依据；S(Spine)指脊柱，注意有无脊柱畸形、压痛及叩击痛，是否存在四肢感觉、运动障碍，可行X线、CT和MRI检查。H(Head)指头部，注意意识状况，检查有无伤口及血肿、凹陷，注意肢体肌力、肌张力、生理反射和病理反射的情况，检查12对颅神经和Glasgow昏迷评分(GCS)，疑颅脑损伤应行头颅CT检查；P(Pelvis)指骨盆，检查骨盆挤压、分离试验，可行X线和CT检查；L(Limbs)指肢体，常规行视、触、动、量检查，必要时行X线等检查；A(Arteries)指动脉，主要是外周动脉搏动和损伤情况，可行超声多普勒、CT血管造影或DS检查；N(Nerves)指神经，注意检查四肢和躯干的感觉、运动情况。

　　一定要全面暴露检查，避免漏诊后背、腰和臀等部位的损伤。对于没有明显外出血，复苏后失血体征或血流动力学无明显改善，应考虑有继续失血；注意检查胸部(胸部X线片或CT检查)、腹膜后(CT检查)、腹部(腹部查体、腹腔穿刺和CT检查等)、长骨骨折和骨盆骨折(X线片或CT检查)等。腹部仍然是多发伤中最容易发生误诊和漏诊的部位，除非创伤后腹腔内有游离血液，腹膜炎的临床症状和体征缺乏并不可靠，约40%的患者缺乏腹膜炎体征，且如果患者不清醒、中毒和高位脊髓损伤等均可缺乏腹部感觉。无腹部症状和体征，但临床高度怀疑者，应密切观察脉搏、血压、呼吸，如果进一步怀疑则应动态行CT或DPL。应牢记没有什么检查是完美的，阴性的DPL和腹部CT扫描都不能阻止外科医师对恶化的患者进行剖腹探查术。

　　最后应强调多发伤应常规全身检查三次，即“看三眼”：初次检查常发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤；二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤；紧急手术后转ICU或外科病房后应从头到脚(head to toe)检查第三次，常能发现在急诊室内遗漏的微小的损伤(有时是初次检查被某些症状掩盖了的大损伤)，如临床上小的骨折或韧带损伤常是长期功能障碍的重要原因^[1]。

　　2. 多层螺旋CT的应用：传统的术前影像学诊断方法包括X线片、超声及CT等，患者需转送到多个影像诊断室，变化多种体位，费时又不安全，有时因生命体征不稳定而不具操作性。多排螺旋CT(multislice computed tomography，MSCT)的应用有助于解决这类难题^[2]。大坪医院2006～2007年救治的284例多发伤中，入院后3 h内64排螺旋CT检查247例，平均用时8.4 min。紧急救治中初次CT检查漏诊21例，漏诊率0.8%，其中颅脑伤13例，脾损伤5例，髂骨骨折并小肠嵌顿梗阻1例，结肠穿透伤2例。多层螺旋CT可以满足单一检查方法完成多部位、多系统检查和单一检查体位，且其轴位、冠状位、矢状位或任意方位图像质量最为接近，影像直观准确，显著提高了肋骨、椎体、骨盆等骨折的诊断率，能显示X线平片或普通CT难以发现的内脏损伤和膈肌损伤^[3]。对于以下情况应首选MSCT检查^[4]：(1)高能量损伤，如行走被车撞击、3 m以上坠落受伤或多处刀伤等；(2)需明确颅脑、胸部、腹部、脊柱和骨盆损伤情况者；(3)无气道危险，生命体征平稳者。

　　3. 损伤严重度评估：严重度评估是判断预后、选择治疗方案和评价多发伤救治质量的基础。多发伤所谓“两个或两个以上解剖部位”是指按AIS2005版划分的头颈部、面部、胸部(包括胸椎、膈肌和肋骨架)、腹部(包括腰椎、盆腔)、四肢和体表等六个部位。除累及多个部位外，多发伤中至少有一处即使单独存在也威胁生命或肢体，即AIS评分在3分以上。多发伤的严重度评估一般依据手术或影像学诊断等资料，采用美国医学会(AMA)和美国机动车医学促进会(AAAM)制定的损伤严重度评分(injury severity score，ISS)，ISS是三个最严重损伤部位AIS值的平方和，即每区域只取一个最高值，不超出三个区域。范围1～75分，ISS≥16分为严重多发伤。ISS也存在一些不足之处，如同一区域只记一个伤，多脏器伤的严重性不能真实反映；肝、胰十二指肠等复杂脏器与脾、小肠等区别不够；限取三部位分值，更多部位伤的严重性无法体现；胸腰椎分别列入胸腹，骨盆列入下肢，不能显示同时损伤与单一损伤严重度区别；颅脑伤的反映也欠准确等。

　　二、院内早期救治

　　1. 院内多发伤救治体系：随着科学技术的不断发展，医学的多数学科呈现出分科越来越细的趋势，创伤外科的设置一直存在争议，综合性医院大多采用分诊分科式，即分别由普通外科、骨科、神经外科等收治休克、腹部创伤、骨伤和颅脑损伤等，涉及其他学科损伤时，请相关学科会诊解决，专科救治水平较高，但存在救治时效性差、对非本科损伤重视不够、相互间推诿患者等弊端，尤其不能满足严重创伤救治的快速通过等要求。我们于1985年设立了创伤外科，集中收治多发伤，并在2000年整合全院力量组建了创伤专科医院，显著提高了创伤(尤其是严重多发伤)救治水平^[5]。于2006年以医院文件的形式下达“加强严重创伤救治绿色通道的通知”，经过2年多运行及多次会议总结，于2008年制定了《严重创伤救治绿色通道工作手册》，内容包括参与救治的各个科室及人员的通讯录、严重创伤救治绿色通道工作流程、严重创伤救治绿色通道手术知情同意书，以及急诊科、放射科、检验科、输血科、麻醉科、ICU和创伤外科的工作规范等，显著地提高了工作效率。

　　2. 缩短院内术前时间：速度是多发伤救治的灵魂，“黄金时间”的概念要求缩短受伤到确定性手术的时间^[6]。首先是缩短院前救治的时间，包括快速反应、迅速将伤员转移到安全区域，给予紧急救命处理后快速转运。其次是提高院内的救治速度，其中按照创伤分级救治原则设置的专业创伤治疗中心、建立专业的创伤外科医师负责的严重创伤救治模式是关键。国内外多家单位的实践证明，由专业化的创伤外科或类似的急诊外科，或有较多处置经验的较大的科室负责多发伤患者的治疗，具有明显优势。我们按照严重创伤救治绿色通道的规范，两年来救治近百例严重创伤患者，患者到达医院至手术开始的时间从82.6 min缩短到48.6 min，救治成功率为95.79%。应注意在多发伤救治中检查永远不应影响复苏；在病情汇报或电话联系中应遵循“45 s”原则，即在45 s内简要描述受伤机制、发现或怀疑的损伤、生命体征和已给予的治疗及反应等。

　　3. 缩短手术中的时间：严重多发伤救治应遵循损害控制(damage control，DC)策略，包括高能量躯干钝性创伤或多发性躯干穿透伤，尤其是估计失血量>4 L、收缩压<70 mm Hg、输血量>10 U或手术室内血液置换＞4 L，以及出现致命性三联征时。如对腹部脏器损伤时，应用填塞处理肝损伤，全脾切除处理脾损伤，采用结扎、外置、造口处理肠道损伤，以及简易关腹等；对于骨关节损伤可行早期临时或确定性外固定，或留待二次手术处理，控制手术时间在90 min以内^[7]。需要注意的是DC应开始于急诊科，而不是在手术中无法稳定生命体征才决定采用DC。

　　4. 缩短复苏时间：随着DC策略的规范广泛应用，ICU中进行复苏的严重多发伤患者增加，这些患者的重症监护的重点是尽快逆转低血容量；通过减少体热丢失、主动加热和避免输入冷的液体等，纠正低体温^[8]；通过维持正常体温、维持有效的循环血量和组织氧合，输新鲜冷冻血浆、血小板、凝血因子等，以及补充钙和维生素K等防治凝血功能障碍^[9]；通过扩容、提高血细胞比容和血红蛋白浓度，提高动脉氧分压等确保足够的心输出量和氧输送以纠正代谢性酸中毒^[10]。应通过多学科协作处理，在数小时到数十小时内达到最好的恢复，将可能的并发症控制到最少，以便积极进行二次确定性手术。由于初次手术血管痉挛、低灌注，以及术后温度升高、再灌注，送到ICU的DC患者可能再次发生活动性出血，也可能因初次手术时未发现的血管突然出血，应及时发现并与凝血病导致的出血相鉴别。

　　除了上述提到的有关多发伤诊断和治疗的有关原则和技术，建立严重创伤救治准入制度，建设创伤外科医师为主导的院内创伤救治队伍，强化严重创伤救治的急诊意识，合理应用DC策略，加强DC各个环节的质量控制，有望进一步提高严重多发伤救治的水平。