近年来急性髓系白血病（AML）发病率在老年人群中有上升趋势，一般认为60岁以上的AML患者可称为老年AML，老年AML预后差，对化疗耐受能力差，化疗早期容易发生感染、出血、器官功能衰竭等并发症，其中位生存期仅为5～6个月^[1]，较高的复发率和治疗相关并发症是老年AML治疗所面临的困境，大部分患者都会死于化疗并发症或复发进展。近些年来研究表明，以中大剂量阿糖胞苷（Ara-C）为主的联合方案在临床上的推广应用，能够明显提高AML的疗效^[2]。我们从2006年开始对一部分老年AML患者诱导化疗缓解后进行中剂量Ara-C强化治疗，现将治疗情况报告如下。

　　一、资料与方法

　　1. 入选标准：必须满足以下所有标准：（1）年龄≥60岁；（2）明确诊断为AML；（3）通过诱导化疗已经获得缓解。符合以下任一标准不能入选：（1）＜60岁；（2）合并严重感染或其他严重并发症；（3）心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全或衰竭。

　　2. 一般资料：2006年6月至2009年6月北京军区总医院血液科收治的初治老年AML患者，经骨髓细胞形态学、免疫表型及融合基因或染色体确诊。FAB分型：M2型4例，M4型1例，M5型3例，共8例。男3例，女5例；年龄61～85岁，中位年龄71.3岁，病例资料见表1。

 

表1　8例患者临床资料

 

　　3. 治疗方法：在诱导缓解治疗期，3例予以IA 3＋7方案（去甲氧柔红霉素10 mg，1～3 d；Ara-C 10 g/m^2，1～7 d）。1例予以DA 3＋7方案（柔红霉素30 mg/m^2，1～3 d；Ara-C 10 g/m^2，1～7 d）。4例予以CAG方案（Ara-C 1 g/m^2，1～14 d；阿克拉霉素10 mg/m²，1～4 d；粒细胞集落刺激因子300 μg，1～14 d）化疗。经1～2个周期化疗，骨髓达到完全缓解。完全缓解后的全部患者均采用中剂量Ara-C（0.5～1 g/m²）q 12 h，d 1、d 3、d 5强化治疗，共进行4～6个疗程。

　　4. 支持治疗：8例患者均在层流床或隔离病房接受化疗，中剂量Ara-C化疗时给予地塞米松预防Ara-C热或皮疹反应，应用激素类滴眼液预防眼部不良反应，化疗期间每天给予充分水化、碱化、止吐等措施，常规紫外线消毒、漱口、坐浴等，同时加强保护患者心、肝、肾等重要脏器功能，骨髓抑制期根据病情给予成分输血，发生感染时，在经验抗感染治疗的基础上还要依据细菌学检查结果调整敏感抗生素，感染严重可适当输免疫球蛋白治疗，化疗过程中密切监测血常规、肝肾功能。

　　5. 随访：所有患者化疗结束后即开始随访，以骨髓形态学复查为主，对ETO基因阳性的患者治疗前后复查ETO基因水平来监测残留病灶，治疗周期结束后每6个月至1年仍需复查骨髓形态学，随访截至2009年8月。

　　二、结果

　　1. 治疗效果：8例患者诱导化疗获得完全缓解后均接受中剂量Ara-C（0.5～1 g/m²）化疗，全部患者均可耐受，坚持完成4～6个疗程，化疗期间未发生致命并发症而死亡，有较好的安全性，且对患者进行随访观察至2009年8月有5例为持续缓解状态，3例在停止治疗后复发进展而死亡。治疗后资料见表2。

 

表2　中剂量Ara-C治疗后8例患者资料

 

　　2. 毒副作用：全部病例都出现不同程度的骨髓抑制，基本都表现为不同程度的发热，4例发生肺部感染，3例发生败血症，其他都发生不同程度的肛周、牙龈、消化道、呼吸道感染等，抗生素及积极支持治疗后感染控制。全部患者在血小板水平低下时都有不同程度皮肤出血，少数牙龈出血，能通过输注血小板安全度过，未发生消化道出血、颅内出血等严重并发症，4例患者有明显消化道反应，部分患者还有不同程度口腔溃疡、咽部疼痛、头痛、结膜炎等情况，通过对症治疗后好转。化疗过程中4例患者出现皮疹，Ara-C热3例，2例出现眼部不良反应，药物治疗后均能恢复正常。

　　三、讨论

　　一般来说，强烈的化疗对于老年AML往往弊大于利，因为老年患者多数一般状况差，常伴有较多基础疾病，其主要脏器功能及骨髓造血功能也逐渐下降，因此对化疗的耐受性差，早期死亡率较高，强化疗难以实施^[3]。Ara-C是治疗老年AML的主要化疗药物之一^[4]，它是嘧啶抗代谢药，在体内转化为阿糖胞苷三磷酸，抑制DNA合成，为稳定期特异性药物，其常规剂量（10～20 mg/m²）可使部分AML患者取得缓解，但缓解后的治疗效果不佳，容易复发^[5]，老年AML的复发率会更高。Ara-C治疗剂量的不同，其疗效也不同，近年来的临床药理学表明^[2]，中大剂量Ara-C与普通剂量Ara-C相比有很大优点，使用高剂量Ara-C会导致肝脏脱氨酶活性达饱和，Ara-C失活会减少，进入细胞内的Ara-C量增加，从而对细胞DNA合成的抑制作用明显增强，既可灭活对普通剂量不敏感的白血病细胞，又能进一步减少体内白血病细胞的负荷；另外，高浓度Ara-C可进入人体内药理毒素庇护所，有效杀灭中枢神经系统等部位白血病细胞，减少微小残留病灶，达到体内净化的作用^[5]，所以中大剂量Ara-C已被国内外广泛应用于AML缓解后的强化治疗^[6-9]。我们应用中剂量Ara-C治疗老年AML同样取得了较好的疗效。

　　Ara-C随着剂量的增大，毒副作用也随之增多，这限制了中剂量Ara-C在老年AML的临床应用。中剂量Ara-C的毒副作用主要是血液学毒性，表现为粒细胞缺乏持续时间及粒细胞减少性发热，但本组老年患者均能够耐受，只要化疗前做好充分准备，积极对症处置，如严格消毒措施，及时应用抗生素及成分输血，骨髓抑制期还是能平稳度过。对于眼部不良反应发生率较高是需要值得注意的问题，主要表现为畏光、眼部疼痛、充血性结膜炎，Herzig等^[10]研究发现，随着Ara-C剂量的增加，尤其大剂量Ara-C化疗中，眼部不良反应发生率接近50%，表现为结膜炎和畏光，常于用药后4～8 d开始，如在用药前予以激素类滴眼液则可以预防。此外，中剂量Ara-C能够有效通过血脑屏障，且中枢神经系统内Ara-C分解代谢关键酶的活性较低，有利于延长中枢神经系统药物半衰期，达到防治中枢神经系统白血病的效果^[11]。

　　本研究资料表明，通过连续4～6个疗程的中剂量Ara-C治疗可明显改善老年AML的预后，疗效非常明显，且不需要再进行传统的多疗程巩固维持治疗，也不需要腰穿鞘内注射预防中枢神经系统白血病，且连续应用多疗程的中剂量Ara-C可以获得更好、最高的生存率，老年AML患者完全能够安全度过，值得更大规模的临床应用。当然对入选的老年患者要依据具体情况，包括骨髓增生程度、有无严重的脏器功能不良，化疗过程中还要予以强有力的支持治疗、成分输血、抗生素的应用、保护性隔离及造血因子的应用等措施来顺利度过造血恢复期，以延长生存期。因此笔者认为4～6个疗程的中剂量Ara-C可以作为老年AML缓解后的一线巩固强化后续治疗方案，疗效确切，且克服了老年AML传统治疗需要长时间反复化疗的缺点，提高了持续缓解的时间，是老年AML长期无病生存的重要治疗方法，但因我们的病例数有限，其确切疗效以及不良反应还有待进行更多地疗效评价及研究观察，更可靠的结论有待于多中心、大样本的临床随机试验来验证。