颌面部恶性肿瘤扩大根治术后形成的大面积缺损修复一直是困扰颌面外科医生的一大难题。自1984年罗力生等[1-2]首次报道股前外侧肌皮瓣解剖及其应用以来，该肌皮瓣已广泛应用于各类组织缺损的修复[3-6]。1997年Kimata等[7]用股前外侧肌皮瓣修复头颈部组织缺损获得成功，以后应用该肌皮瓣做舌再造修复也时有报道[8]。近年来，我们用该肌皮瓣修复上颌骨扩大根治术后大面积组织缺损取得较满意的疗效，现对6例经治病例报告如下。
资料与方法
1. 一般资料：2006年11月至2009年9月，对中山大学附属第五医院口腔颌面外科收治的6例上颌骨恶性肿瘤患者行上颌骨扩大根治术，术后形成的上颌骨大面积缺损同期采用股前外侧肌皮瓣修复。其中男5例，女1例，年龄43～65岁，平均54.3岁；发病部位右侧4例，左侧2例，其中1例病变侵及眶内并行眼球摘除。病理报告为鳞状细胞癌5例，腺样囊性癌1例。修复所用的股前外侧肌皮瓣宽4.0～6.0 cm，长9.0～11.0 cm，见表1。
表1 6例上颌骨恶性肿瘤患者治疗情况
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病例
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年龄（岁）
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性别
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诊断
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皮瓣大小（cm）
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并发症
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预后
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随访（月）
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1
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65
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男
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鳞状细胞癌T4N0M0
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6.0×11.0
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皮瓣部分坏死
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术后11个月局部复发
放射治疗后痊愈
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36
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2
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43
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男
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腺样囊性癌
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5.7×11.0
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无
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术后2年死于肺转移
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25
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3
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62
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女
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鳞状细胞癌T3N0M0
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4.7×10.0
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无
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无复发
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16
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4
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56
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男
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鳞状细胞癌T3N0M0
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4.0×9.0
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无
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无复发
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19
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5
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51
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男
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鳞状细胞癌T3N0M0
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5.0×9.0
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无
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无复发
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11
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6
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49
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男
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鳞状细胞癌T3N0M0
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5.3×11.0
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无
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无复发
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6
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2. 应用解剖：股前外侧肌皮瓣位于大腿前外侧，主要供应血管为旋股外侧动脉降支及其肌皮动脉。旋股外侧动脉从股深动脉外侧发出，向外横过缝匠肌后分出升降横三支，降支在股直肌与股中间肌之间行走向外下方，在股外侧肌与股直肌之间分为内外两支，外侧支沿股外侧肌与股直肌之间向外行，沿途发出分支穿过股外侧肌，至股前外侧皮肤，多数为肌皮穿支，第一肌皮动脉穿支粗大，其穿出点大多位于髂前上棘与髌骨外上缘连线的中点，是肌皮瓣的主要供应血管[9]。
3. 手术方法：肿瘤切除受植区处理：全部病例均在全麻下行上颌骨扩大根治性切除术，包括上颌骨、部分颧骨及肿瘤外1.5 cm皮肤和皮下组织，其中1例病变累及眶区摘除眶内容物。切除术后测量组织缺损面积，解剖出受区血管-颞浅动静脉予以保留；术后切除各边缘送冰冻活检，未见肿瘤细胞。股前外侧肌皮瓣设计与制备：用沿髂前上棘外缘（a点）与髌骨外缘（b点）作一连线，从该线中点（o点）向腹股沟韧带中点（e点）作第二连线，该线相当于旋股外侧动脉的体表投影[9]（图1）。肌皮瓣设计应使第一肌皮动脉穿支的穿出点位于皮瓣的上半部，按组织缺损情况设计肌皮瓣的大小。先切开皮瓣蒂部的皮肤、皮下组织，向两侧牵开股直肌与股外侧肌，显露血管蒂，沿肌间隙找到旋股外侧动脉降支，顺降支而下，找到第一肌皮动脉穿支。沿肌皮动脉的方向，慢慢分开肌纤维至深筋膜下层，保留部分肌纤维以保护血管，将皮瓣翻向外下方，找出第二、三肌皮动脉穿支，以增加肌皮瓣血供，在深筋膜下由近向远切取肌皮瓣及断血管蒂，供皮瓣区直接拉拢缝合。
血管吻合和缺损区修复：将已制备好的游离股前外侧肌皮瓣移入上颌骨缺损区内，分别将旋股外侧动静脉与受区颞浅动静脉在显微镜下行端端吻合，肌皮瓣覆盖修复颧上颌部缺损及颜面皮肤缺损。
4. 典型病例：患者男，65岁，因右上颌窦癌二次手术后右眼渐进性肿胀并复视1个月，以“右上颌窦癌复发”入院。检查：右颌面部4.0 cm×7.5 cm肿块侵及眶内，右眼球突出，视物模糊，双眼复视，前次手术造成右上腭与鼻腔穿通，右上颌骨部分缺损，
缺失，CT显示病变累及上颌骨及眶内（图2）。术前完善各项生化及特殊检查无异常，左大腿做多普勒检查，初步探测出旋股外侧动脉降支的第一肌皮动脉穿支浅出点，作为术中定位参考。术前准备充分后，于2006年11月23日在全麻下行上颌骨扩大切除，眶内容物摘除术。术后颧上颌骨缺损区面积达5.5 cm×10.0 cm，切取左大腿股前外侧肌皮瓣6.0 cm×11.0 cm修复缺损（图3），旋股外侧动静脉分别与颞浅动静脉端端吻合，供区皮肤直接拉拢缝合。术中冰冻及术后病理报告为：鳞状上皮细胞癌，切缘及视神经断端未见癌浸润。术后1周皮瓣小面积坏死，经换药后治愈。术后11个月，因右咬肌区肿大，作PET/CT检查报告为右侧咬肌区局部复发，活检报告证实为鳞状上皮细胞癌，经放射治疗痊愈，放射剂量70 Gy，至今无复发， 活动义齿修复，外形满意（图4）。
缺失，CT显示病变累及上颌骨及眶内（图2）。术前完善各项生化及特殊检查无异常，左大腿做多普勒检查，初步探测出旋股外侧动脉降支的第一肌皮动脉穿支浅出点，作为术中定位参考。术前准备充分后，于2006年11月23日在全麻下行上颌骨扩大切除，眶内容物摘除术。术后颧上颌骨缺损区面积达5.5 cm×10.0 cm，切取左大腿股前外侧肌皮瓣6.0 cm×11.0 cm修复缺损（图3），旋股外侧动静脉分别与颞浅动静脉端端吻合，供区皮肤直接拉拢缝合。术中冰冻及术后病理报告为：鳞状上皮细胞癌，切缘及视神经断端未见癌浸润。术后1周皮瓣小面积坏死，经换药后治愈。术后11个月，因右咬肌区肿大，作PET/CT检查报告为右侧咬肌区局部复发，活检报告证实为鳞状上皮细胞癌，经放射治疗痊愈，放射剂量70 Gy，至今无复发， 活动义齿修复，外形满意（图4）。 结 果
6例上颌骨恶性肿瘤患者全部行上颌骨扩大根治性切除，其中1例因肿瘤侵及眶内而摘除眼球，术后造成的上颌骨组织缺损应用股前外侧肌皮瓣即刻修复，受区吻合血管采用颞浅动静脉。其中1例皮瓣远端部分坏死，经换药后痊愈，其余5例皮瓣完全成活，伤口愈合后外形满意，下肢负重、行走不受影响。随访6～36个月，1例术后11个月肿瘤复发，经放疗治愈，至今无复发；1例术后2年死于肿瘤肺转移。
讨 论
自1984年罗力生等[1-2]首次报道股前外侧肌皮瓣解剖及其应用以来，该肌皮瓣应用最多的是四肢大面积软组织缺损修复。而在颌面部的应用报道较少，主要用于舌癌术后舌再造[8]。口腔颌面部恶性肿瘤切除术后遗留的上颌骨缺损，根据组织缺损的大小可选用不同的组织瓣修复，对于中、小型上颌骨缺损可选用面动脉-颏下动脉岛状肌皮瓣[10]、颞肌皮瓣[11]、前臂皮瓣[12]等修复；对于大型上颌骨缺损则可选用股前外侧肌皮瓣修复。
股前外侧肌皮瓣以旋股外侧动脉降支作为供应血管，血管恒定，术前用多普勒血管探测仪探测出第一肌皮动脉穿支的浅出点，6例患者术中证实其穿支动脉浅出点均位于o点周围1 cm范围；游离出的血管蒂较长、约10 cm；皮瓣切取面积大，许亚军等[5]应用600例股前外侧皮瓣，最大面积达38 cm×24 cm，本组切取最大面积为6.0 cm×11.0 cm，足够颌面部各类组织缺损修复的需要。6例上颌骨大面积缺损用股前外侧肌皮瓣修复，仅1例出现皮瓣边缘部分坏死，主要是由于该患者术后烦躁，头部活动过频，颞部吻合血管区受压迫引起，经换药、切除坏死组织而治愈。
通过6例手术我们体会到：制备股前外侧肌皮瓣过程中，游离肌皮瓣血管蒂时应多留些周围组织，术中尽量减少对血管蒂的牵拉、钳夹、扭曲等刺激，预防血管痉挛的发生；断血管蒂之前应及时检查肌皮瓣血运情况，切勿在血管痉挛状态下断蒂；切取肌皮瓣面积较大时，应多吻合肌皮瓣伴行静脉1～2支；在吻合血管前30 min及术后常规给予低分子右旋醣酐1 000 ml，丹参液4 g等抗凝药，可有效防止血栓形成；缝合血管蒂部皮肤时避免张力过大，防止肌皮瓣静脉回流受阻或动脉受压而坏死；术后对大面积肌皮瓣下负压引流应通畅，否则可能因渗出物淤积使肌皮瓣坏死导致手术失败；术后给予一定量的镇静剂、头颈部制动，避免血管吻合区受压导致肌皮瓣坏死。因此熟悉该肌皮瓣解剖特点、熟练掌握显微外科操作技术、正确及时地进行术后处理等是保证肌皮瓣成活手术成功的关键。
使用股前外侧肌皮瓣修复上颌骨巨大缺损，我们认为有如下优点：（1）皮瓣供应量充足，有足够多的肌肉组织来充填颌骨的缺损；（2）股前外侧肌皮瓣质地良好，皮肤厚薄适中，与面部皮肤相近；（3）肌皮瓣切取可以和肿瘤切除手术同时进行，不需要改变患者的体位，极大地缩短了手术时间；（4）供区瘢痕隐蔽，不影响下肢行走功能，尤其适用于年轻女性患者。因此，股前外侧肌皮瓣成活率高，瓣足够大，外形满意，适用于上颌骨恶性肿瘤扩大根治术后大面积组织缺损的修复。
（本文图1～4见PDF）
参考文献
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(编辑：巨娟梅 收稿日期：2009-10-09)