食管癌是日益危害人类健康的疾病，是中国死亡率位于前四位的恶性肿瘤之一。食管癌高发区现存的主要问题是食管癌的发生及死亡率仍居于高水平，从根本上解决这一问题的关键是要开展肿瘤的早诊早治。食管癌是多种相关或独立的基因或分子改变的多阶段进行性演变过程，是多种基因变化累积或综合作用的结果，其发展一般经过正常上皮、轻度不典型增生、中度不典型增生、重度不典型增生、原位癌以及浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生的组织学状态与食管癌发生和发展的危险性呈正相关。食管癌是食管上皮不典型增生发展的最坏结局。研究证实环氧合酶2（cyclooxygenase 2，COX-2）与食管癌的发生、发展密切相关[1-2]，选择性及非选择性的COX-2抑制剂具有抑制炎症以及由反流致腺癌发展的作用，为COX-2抑制剂作为食管癌的化学预防制剂提供了直接证据。本研究主要探讨选择性COX-2抑制剂塞来昔布（celecoxib）对食管上皮不典型增生的化学预防作用，并探讨其可能的机制。
对象和方法
1. 研究对象：选取2006年8月至2007年12月滕州市中心人民医院就诊经病理证实食管上皮轻、中、重度不典型增生的初治患者54例，年龄≤70岁，能耐受内镜检查，治疗后愿行电子胃镜和病理复查。签订知情同意书后进入试验。所有受试者都被要求保持正常生活饮食习惯。按随机数字表随机分为塞来昔布组及对照组。塞来昔布组男18例，女10例，平均年龄（60.1±7.2）岁，其中轻度不典型增生10例，中度不典型增生12例，重度不典型增生6例，该组患者口服塞来昔布（西尔大药厂波多黎各分厂生产，普强苏州制药有限公司进口分装）200 mg，2次/d。对照组男15例，女11例，平均年龄（58.3±6.8）岁，其中轻度不典型增生14例，中度不典型增生8例，重度不典型增生4例，由医药公司提供剂型相似无意义的片剂，用法同塞来昔布组。两组患者的一般资料无差别，具有可比性，见表1。
表1 两组患者基本资料
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组别
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例数
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平均年龄（岁）
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吸烟史（例）
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饮酒史（例）
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反流症状（例）
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组织学（例）
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有
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无
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有
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无
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有
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无
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轻度不典型增生
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中重度不典型增生
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塞来昔布组
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28
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60.1±7.2
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21
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7
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19
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9
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25
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3
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10
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18
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对照组
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26
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58.3±6.8
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16
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10
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14
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12
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20
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8
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14
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12
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P值
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0.350
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0.287
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0.291
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0.093
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0.180
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||||
2. 排除标准：有胃肠出血史或消化性溃疡史；有凝血机制障碍或心、肝、肾功能障碍者；排除食管癌其他脏器恶性肿瘤者；有非甾体药物过敏者；正在应用类固醇激素者；精神疾病不能依从者；妊娠或哺乳期。
3. 治疗方法：治疗前详细询问病史，记录其年龄、性别、病程、吸烟、饮酒、症状等，症状包括消化道症状（反酸、嗳气、上腹部烧灼感、胸痛、腹胀、恶心等）以及消化道外症状（咳嗽、咽痛等）。治疗后详细询问各种临床症状变化情况，包括治疗多长时间后各个症状好转的程度、缓解时间以及用药情况和药物的不良反应，并详细记录。治疗12个月后再做胃镜及病理复查，同时电子胃镜记录治疗后食管黏膜情况，包括位置、大小、色泽、表面光滑度、形状等。治疗前后对患者血清血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平进行检测。
4. 组织学疗效标准：对于轻度不典型增生患者，胃镜下外观正常，病理诊断为正常上皮组织者视为好转；进展定义为发展为中、重度不典型增生，或者食管癌。中、重度不典型增生者治疗后转为轻度不典型增生、单纯性增生或者正常上皮组织视为逆转，发展为食管癌则视为恶化进展。对于所有入选患者前后两次胃镜以及病理检查黏膜无明显变化视为稳定无变化。
5. 酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测VEGF含量：使用深圳晶美生物工程公司人血清VEGF试剂盒，采用ELISA法检测血清VEGF水平，实验过程严格按照试剂盒说明书进行。
6. 统计学分析： 数据分析以SPSS 12.0软件进行t检验和χ2 检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
结 果
1. 临床症状缓解情况：患者就诊时的主要症状有反酸、反食、上腹部烧灼感、胸痛、上腹痛以及吞咽困难等。塞来昔布组治疗后临床症状总缓解率为71.4%（20/28），明显高于对照组19.2%（5/26）（P＜0.05）。
2. 组织学改变情况（表2）：（1）塞来昔布组：6例轻度不典型增生转为正常细胞，其余4例轻度不典型增生发展为中度不典型增生；1例中度不典型增生转为正常上皮细胞，4例中度不典型增生转为单纯性增生，1例重度不典型增生逆转为轻度不典型增生，1例重度不典型增生治疗后复查病理为单纯性增生（图1，2），1例中度不典型增生发展为原位癌，且病灶范围扩大，不适宜行内镜下黏膜剥离术（ESD），最后行食管癌根治术。（2）对照组：2例轻度不典型增生转为正常细胞，3例轻度不典型增生者1年后复查病理为单纯性增生，其余9例轻度不典型增生发展为中度或者重度不典型增生；1例中度不典型增生逆转为轻度不典型增生，2例重度不典型增生发展为浸润癌，需行外科手术治疗。
表2 两组患者治疗后组织学变化情况
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组别
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例数
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好转（例）
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稳定（例）
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进展（例）
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好转率（%）
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对照组
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26
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6
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9
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11
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23.1
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塞来昔布组
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28
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13
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10
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5
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46.4a
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注：与对照组比较， aP＞0.05
塞来昔布组不典型增生好转率为46.4%（13/28），高于对照组的23.1%（6/26），稳定无变化率为35.7%（10/28），高于对照组的34.6%（9/26），恶化进展率为17.9%（5/28），低于对照组的42.3%（11/26）（χ2＝4.814，P＝0.09）。
3. 塞来昔布对VEGF表达的影响（表3）：塞来昔布组治疗前后血清VEGF水平分别为（168.13±69.68）pg/ml，（93.08±23.09）pg/ml，两者相比差异有显著统计学意义（t＝5.39，P＜0.05），亦显著低于对照组的（138.18±57.11）pg/ml（t＝3.86，P＝0.0003）。对照组前后相比差异无统计学意义（P＞0.05）。
表3 两组患者治疗前后VEGF的比较（pg/ml， 
）
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组别
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例数
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治疗前
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治疗后
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对照组
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26
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157.23±48.74
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138.18±57.11
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塞来昔布组
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28
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168.13±69.68
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93.08±23.09ab
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注：与治疗前相比，aP＜0.05；与对照组相比，bP＜0.05
4. 不良事件：塞来昔布组中有2例患者出现心绞痛，心电图出现T波改变；1例出现血压下降，其中以收缩压下降较为明显。1例出现肝损害，以转氨酶升高较为明显。2例患者发生腹痛、腹泻。
讨 论
近年来许多研究表明COX-2的过度表达与食管癌的发生和发展、侵袭转移密切相关[3]， COX-2是食管癌中一个非常有应用潜力的预防和治疗靶点。选择性COX-2抑制剂的抗肿瘤机制涉及肿瘤形成的重要过程[4-5]，包括抑制肿瘤血管生成、调控肿瘤细胞凋亡、影响肿瘤细胞的黏附、增殖及转移和调节局部免疫。最近研究发现COX-2抑制剂还通过非COX-2依赖途径发挥抗癌作用。特异性COX-2抑制剂对食管癌高危人群的预防作用正逐渐在临床试验得到证实[1-2]。特异性COX-2抑制剂也正在作为食管癌的手术治疗及放化疗的辅助治疗手段。
VEGF是目前所知最强的促进血管内皮生长的细胞因子，能选择性地作用于血管内皮细胞膜上的两种酪氨酸激酶受体而发挥作用。VEGF的高度表达与肿瘤的转移、复发及预后密切相关，减少肿瘤细胞的VEGF的表达可望延缓肿瘤的发展与扩散。
本研究证实塞来昔布可显著降低VEGF的表达，抑制肿瘤微血管的形成，分析其可能的机制在于：（1）COX-2可能产生前列腺素E2（PGE2），通过EP受体/cAMP途径来调节肿瘤中VEGF基因转录表达[6]；（2）减弱VEGF和PDGF等的表达抑制血管的发生，通过降低bcl-2和Akt酶活性促进凋亡，抑制DNA的氧化和突变[7]；（3）VEGF启动子结合Sp蛋白的位点，与依赖性的Sp1、Sp4蛋白质的降解有关[8]；（4）NF-κB是COX-2的上游转录调控因子，可通过NF-κB/COX-2通路调节VEGF的表达[9]。
本研究表明：塞来昔布组不典型增生好转率为46.4%，高于对照组的23.1%，虽然未达到显著统计学意义，但在一定范围内可减少食管癌的发生危险，同国外某些学者的研究基本一致。Corley等[10]的荟萃分析表明：服用非甾体抗炎药物者食管腺癌和鳞癌的危险降低33%和42%，而且其预防作用与服药的剂量有关。COX-2在食管鳞癌、腺癌均呈高表达可能是应用此类药物进行预防性干预治疗的原因。近来又有研究证实，经常服用非甾体抗炎药物5年以上可显著降低食管癌发生的危险，而且对于具有反流症状的高危患者预防意义更大[2]。
但是体内外试验的差异、药物干预时间的长短、药物剂量的大小以及样本量的大小等均可能是导致其阴性结果的因素。而且对于食管癌前病变，在内镜下难于识别时，内镜医师的活检手法和经验也是导致取材误差和漏诊的重要原因，即使碘染色能明显提高内镜下对早期病变的识别，但受病灶大小、部位或检查反应等因素影响可导致取材太小或取材部位有偏差，仍存在一定的漏诊情况，使内镜诊断和病理诊断存在较大的不一致性，这些因素间接导致对癌前病变干预阻断效果的正确判断[11]。此外，对照组中病变好转率较高也是导致本研究统计学差异不显著的原因。首先，对照组中病理学变化好转者轻度不典型增生占较大比例，轻度不典型增生可能发生自发逆转；其次，所有受试者均要求保持正常的饮食习惯，饮食因素可能会提供额外的益处。总之，塞来昔布的临床抗肿瘤作用和机制还有待于进一步大样本量的临床研究。
此外，本研究结果亦显示无论轻度不典型增生还是中重度不典型增生患者，有少部分患者发生与药物有关的不良反应，但大都可以耐受，其中以心血管事件占一定比例，而且没有传统的非甾体抗炎药物相关性胃肠道不良反应。迄今为止最大规模的研究是由美国食品和药物管理局（FDA）支持的一项涉及230万例患者非选择性非甾体抗炎药物、罗非昔布、塞来昔布用药的定群研究，证实了塞来昔布的心血管安全性[12]。目前对选择性COX-2抑制剂安全性问题尚存在争议。
本研究纳入所有受试者经济情况尚可，均可承受较长时间服用塞来昔布，依从性差的患者没有入选本研究；此外，对于老年患者或有心、脑血管疾病高危患者，对其是否同时服用阿司匹林等药物未进行深层分析。同样，因本研究纳入受试者例数较少，并未单独对轻、中、重度不典型增生进行亚组分析。
总之，本研究结果表明：塞来昔布可以使食管上皮不典型增生比例降低，在某种程度上降低食管腺癌和鳞状细胞癌的危险，尚需进一步扩大样本量验证。此外，本研究还提示其在抑制肿瘤微血管的生成有一定的作用，为食管癌的抗血管治疗提供了一定的参考，同时证实了VEGF可作为食管癌的诊断和病情进展的监测指标。深入研究COX-2抑制剂的作用机制，明确COX-2抑制剂对食管癌化学预防的有效剂量和用药时间，将是未来的研究重点。
(本文图1～2见PDF)
参考文献
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(编辑：戚红丹 收稿日期：2009-10-09)