鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）的发病具有明显的地区聚集性，我国南方的广东省是全世界最高发的地区，其男性世界人口标化发病率高达30/10万，女性达13/10万。放射治疗（简称放疗）一直是其最首要的治疗手段。鼻咽癌放疗的历史虽不足百年，但5年生存率已由初期的15%左右提高到近期的70%左右，其疗效提高与放疗设备的更新、影像诊断技术的进步、放疗技术的不断完善，以及个体化的综合放、化疗有着密不可分的联系。现将我国鼻咽癌诊治30年的变迁与进步叙述如下。

　　一、鼻咽癌的诊断

　　1. 临床TNM分期：建立鼻咽癌TNM分期的目的主要是为临床医生根据不同病情选择合适的治疗方案提供帮助，有助于预测预后及对疗效的评价，并有利于各肿瘤中心的疗效比较和信息交流。我国的鼻咽癌TNM分期先后经历了1959年的天津分期、1965年的上海分期、1979年的长沙分期和1992年的福州分期。1979年的长沙分期由于未引入现代影像诊断的CT/MRI，使TNM分期的准确性受到很大的限制。1992年的福州分期因采用CT诊断而使得TNM分期较为合理，使用至今已达16年。但在这16年的临床应用中，发现仍有不足，尤其CT在颈动脉鞘区肿瘤侵犯与咽后淋巴结转移和副鼻窦肿瘤侵犯与炎症的鉴别诊断、早期颅底侵犯与颅神经受累的诊断和海绵窦受侵的诊断方面存在很大局限性，从而直接影响鼻咽癌的TNM分期。而MRI对鼻咽癌肿瘤侵犯的范围边界及颈淋巴结诊断的优势远胜于CT，这已在国内、外影像及放射肿瘤学界获得公认^[1-3]。2008年12月在广州举行的全国肿瘤放射治疗学术大会上成立了中国鼻咽癌临床分期工作委员会，并以MRI影像为依据对我国1992年的福州分期进行了修订，推出了“2008鼻咽癌临床分期”并在全国推广使用^[4]。

　　2. 病理诊断：1981年我国制订了新的鼻咽癌病理分类，并在1991年写进《中国常见恶性肿瘤诊治规范》^[5]，一直沿用至今。1991年WHO根据鼻咽癌细胞的角化程度分为两种类型^[6]，目前国外全部使用WHO的分类，分类如下：角化性鳞状细胞癌（Ⅰ型）和非角化性癌两大类，其中后者根据肿瘤细胞的分化程度又分为分化型非角化癌（Ⅱ型）和未分化型非角化癌、或鼻咽型未分化癌（Ⅲ型）。我国仍有一些单位在使用1991年的国内分类。为与国际接轨，我国的肿瘤专科医院及一些较大的综合性医院已改用WHO的分类。然而，目前的鼻咽癌病理分类仍未能为临床预后提供有益的帮助。相信在将来，通过对鼻咽癌分子病理学和病理组织学亚型的分类会为临床预后的评价提供有用的指导。

　　3. 影像诊断：20世纪70年代以前鼻咽癌的影像诊断是以X线诊断为依据。自从20世纪80年代初我国引进了CT，鼻咽癌的影像诊断产生了质的变化。CT图像能清晰地显示鼻咽癌侵犯咽旁、颅底、副鼻窦和颅内^[7-8]，为鼻咽癌侵犯范围的诊断和靶区设计奠定了准确放疗的基础。随着影像技术的进步，MRI对鼻咽癌的诊断更显示出它的优势，尤其在早期鼻咽癌的诊断、颅底斜坡的早期破坏、咽旁间隙侵犯的边界、咽后淋巴结转移与颈动脉鞘区侵犯的鉴别、三叉神经侵犯的显示以及鼻咽癌复发的诊断等方面都显示出比CT更优越之处^[3，8-9]。MRI还具有横断面、冠状面和矢状面的图像观，对鼻咽癌侵犯范围的了解更清晰、直观。为精确（三维适形与调强适形）放疗勾画靶区提供准确的依据。现代影像诊断已从解剖影像（CT/MRI）进入到功能生物影像（MRS/PET-CT）水平，相信它将对鼻咽癌的精确放疗起到更大的作用。

　　二、鼻咽癌的治疗

　　（一）外照射治疗技术

　　鼻咽癌放疗技术的应用依赖放疗的设备。经历了从20世纪60年代以前的低能深部X线过渡到20世纪60年代以后的⁶⁰Co及20世纪80年代的直线加速器的过程。鼻咽癌常规放射治疗的照射技术从侧卧位等距离面颈联合野过渡到侧卧位等距离面颈分野照射。我国从20世纪70年代以后一直采用传统的二维外照射技术^[10]。主要布野方式为双耳前野＋颈前（后）分割野和垂直野，或双耳前野＋鼻前野＋颈前（后）分割野和垂直野。但以耳前野作为鼻咽照射的主野存在以下缺点：（1）咽旁间隙范围，上自颅底下连至颌下间隙，有咽旁间隙侵犯者大多伴有颈部淋巴结转移，因此，应将鼻咽原发灶、咽旁间隙浸润区以及上颈淋巴结转移灶连在一起，成为一个整体的靶区。而耳前、耳后、鼻前、眶下小野等或面颈分野的照射方法使靶区分割，造成靶区内剂量的重叠或漏照。（2）常规使用的方形或矩形野不能适应靶区的形状，不利于保护周围的重要器官和正常组织。（3）照射体位随着照射部位不同而改变，重复性差，剂量计算也不够准确。尤其在耳前野与上颈前切线野相邻所致的重叠，成为后组颅神经放射性损伤的主要原因^[11]。而为了避照脑脊髓后界，耳前野太前则难以避免茎突后区及咽后间隙的剂量不足^[12]。20世纪90年代中山大学肿瘤医院率先开展了低熔点铅挡块面颈联合野照射技术^[13]，以后我国各省、市较大的肿瘤中心也相继开展了这种照射技术。这种方法的优点为：（1）鼻咽、颅底、颈动脉鞘区、口咽和上颈淋巴结引流区被视为一个连续的靶区，设置于同一照射野内，遵从了全靶区照射的原则；（2）按照靶区形状设计照射野，较好地保护了相邻的正常组织；（3）使咽旁间隙及上颈部得到充分的照射剂量；（4）避免了面颈分野造成剂量的“热点”落在后组颅神经出颅点；（5）照射时采用同一体位，摆位重复性强等。我国四大肿瘤专科医院开展照射技术后5年生存率有了显著的提高（表1）。其疗效提高的可能原因：（1）用CT/MRI确定肿瘤靶区指导放疗设计；（2）等中心照射技术提高靶区照射准确性；（3）将分段照射改为连续照射缩短了总疗程时间；（4）合理提高了照射剂量；（5）提高了质量控制与质量保证的措施；（6）诊治流程规范化^[18]。

 

表1　我国四大肿瘤专科医院治疗Ⅰ～Ⅳ期鼻咽癌的5年生存率（%）

 

 

　　（二）现代放疗技术的变迁与临床应用

　　过去的30年中，鼻咽癌的放疗从早期的二维矩形野等距离照射技术和二维不规则野低熔点铅挡块等中心照射技术，发展到现在的三维适形放疗（three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）、调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）等的变迁，使临床疗效有了显著的提高。

　　1. 3D-CRT：其技术的优势在于：（1）给予病变（靶区）更高适形度的剂量分布和均匀性，从而提高肿瘤靶区剂量，缩小照射范围；（2）改善肿瘤靶区和周围正常组织和器官之间的剂量关系，减少某些正常组织器官如腮腺和颞颌关节等的照射剂量；（3）有助于提高局控率、生存率以及生存质量，进而提高放疗增益比。

　　2. IMRT：其提高局部和区域控制率主要与下列因素有关：（1）利用CT模拟定位及三维治疗计划系统，使靶体积的勾画和照射更为准确。（2）采用同期加速推量放疗（simultaneous modulated accelerated radiation therapy boost，SMART boost）方法，在使肿瘤靶区获得高度适形剂量分布的同时，提高了靶体积特别是大体肿瘤靶体积（GTV）的照射总剂量和分次剂量，从而增加了靶体积的生物效应剂量，即使肿瘤靶体积获得比常规二维放疗更高的照射总剂量和分次剂量，又较好地保护了肿瘤周围正常组织和器官；同时，由于缩短了总疗程时间，减少了肿瘤细胞的加速再增殖。（3）精确的治疗实施和验证措施保证了靶体积能获得所需的可靠照射剂量。

　　中山大学肿瘤防治中心赵充等在2007年美国49届放射肿瘤学年会（ASTRO）报告了2001～2006年收治的400例鼻咽癌IMRT临床结果：1，3，5年无复发生存率（RFS）和无远处转移生存率（DMFS）分别是98.0%，95.2%，89.9%和92.6%，87.9%，85.4%；1，3，5年总生存率（OS）分别达到97.9%，90.8%，86.9%。

　　Fang等^[19]研究结果显示，203例分别接受3D-CRT和IMRT的鼻咽癌患者中，IMRT组3年局控率、无远处转移生存率和总生存率分别为84.2%、82.6%和85.4%，与3D-CRT组（84.8%、76.7%和81.7%）比较差异无统计学意义（P>0.05）。采用EORTC（European organization for research and treatment of cancer）QLQ-C30和QLQ-H&N35量表评价，放疗后3个月IMRT组患者的总体生存质量、疲乏、味觉/嗅觉、口腔干燥和感觉恢复情况明显优于3D-CRT组患者。这一结果证明了IMRT可有助于改善鼻咽癌患者在放疗后急性不良反应恢复期的生存质量。

　　（三）放疗与化疗的结合

　　在过去，鼻咽癌的化疗原则随意性较大，均为非计划性化疗。20世纪70年代以前主要使用以氮芥（HN2）单药或环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）和5-氟尿嘧啶（5-FU）组合的方案作为辅助治疗鼻咽癌。对局部晚期患者多数是给予放疗前诱导化疗，而对已出现远处转移的患者则给予辅助化疗，其使用方法很不规则。当时化疗的作用与疗效也不尽如人意。张恩罴等^[20]比较了1974年在放疗前曾用CTX、VCR和5-FU组合的方案治疗的696例鼻咽癌与604例单纯放疗患者的疗效，其10年生存率前者为33.42%，后者为32.61%，两者差异无统计学意义（P>0.05）。

　　20世纪90年代以来，鼻咽癌的化疗多采用新辅助化疗、辅助化疗和同期放、化疗，其疗效仍不尽如人意。根据目前国内、外对鼻咽癌化疗的认识和治疗现状，鼻咽癌化疗疗效的不理想和结果不一致的可能原因归纳起来主要有以下几个方面：（1）严格随机的大宗前瞻性研究病例较少；（2）非多中心研究，化疗方案的重复性较差；（3）用药方法与药量不一致；（4）临床TNM分期标准不一致（AJCC与1992福州分期）；（5）病理组织学特点不一（淋巴上皮癌与鳞癌）；（6）地区人种差异？关于化疗对鼻咽癌的治疗作用，2003年美国45届ASTRO会议上Stanford大学Quynh-Thu Le认为：（1）新辅助化疗可以改善局控率和无复发生存率，但不能提高总生存率；（2）辅助化疗对无复发生存率和总生存率都没有提高；（3）同期放、化疗＋辅助化疗对Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌可以改善局部控制、远处转移的危险、无复发生存率和总生存率。近年来，国内外根据多个大宗病例的荟萃分析结果认为：在各种不同序贯化疗方法中，肯定了同期放、化疗的价值，对5年生存率具有8%～10%的获益。

　　三、鼻咽癌治疗的发展方向

　　1. 提高常规放疗的质量：其基本措施包括：（1）提高放疗科医生对鼻咽癌影像（CT/MRI）诊断水平；（2）准确定位照射靶区；（3）照射靶区避免遗漏和重叠；（4）照射野设计尽量减少邻近重要器官照射（唾液腺、脑脊髓和颞颌关节）；（5）必须使用等中心照射技术；（6）常规放疗要使用X线模拟机或CT模拟机定位的低熔点铅挡块技术设计照射野；（7）积极开展照射野验证工作。

　　2. 开展精确放疗新技术：国际上对包括鼻咽癌在内的头颈肿瘤已基本使用IMRT或图像引导放射治疗（IGRT）精确放疗技术，随着设计软件日新月异的变化，放射物理靶区剂量验证日益精确。现代放疗对放疗科医生提出的新要求就是如何熟悉影像解剖和准确勾画靶区：（1）GTV-肿瘤边界；（2）CTV-亚临床病灶范围，应该外扩多少边界范围。

　　3. 鼻咽癌个体放疗、化疗价值的探讨：目前对局部晚期鼻咽癌采用放、化疗已有共识。但如何使用和结果如何则有待严格的Ⅲ期临床随机试验验证，取得可靠证据后才便于广泛使用。预计对鼻咽癌化疗的主要期别将是T3～T4和N1～N3，而化疗的主要模式将是同期放、化疗。

　　（四）生物技术药物对鼻咽癌治疗价值的探讨

　　预测利用生物技术对鼻咽癌治疗的发展前景包括：（1）开展在放疗中与受剂量限制的正常组织细胞比较选择抑制肿瘤细胞群的对策。目前在头颈肿瘤的治疗中主要集中在肿瘤靶点的表皮生长因子受体（EGFR），有C225（cetuximab）单克隆抗体或者酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine-kinase）如ZD1839（iressa，Astra Zeneca生产）。（2）针对乏氧细胞的抗放射问题，可以通过使用对乏氧的抗放射肿瘤细胞有选择性治疗作用的药物获得解决。（3）提高对肿瘤生物学的认识，针对诱导凋亡，调节信号通道或抑制血管生成给予相应不同靶点的药物治疗。

　　总之，21世纪鼻咽癌的治疗如同其他恶性肿瘤一样，将按不同期别的分层个体化治疗，以现代放疗技术结合放、化疗为主的综合治疗为基本治疗模式。相信生物治疗可能在鼻咽癌治疗中起积极的作用。最终以进一步提高放疗的疗效和患者的生存质量为治疗的目的。