系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多系统多器官的自身免疫性疾病，易合并多种造血系统异常，临床上表现为贫血、白细胞减少及血小板减少等。其中血小板减少是继SLE贫血外又一常见临床表现。本文对并发血小板减少的64例SLE患者巨核祖细胞增殖分化进行分析，并与32例血小板正常的SLE患者对照，旨在探讨SLE血小板减少的发病机制 。
资料与方法
1. 一般资料：2005年8月至2008年4月在川北医学院、新疆维吾尔自治区人民医院和遂宁市人民医院确诊为SLE的患者176例，其中伴发血小板减少者（血小板＜100×109/L）64例，男6例，女58例，年龄25～50岁，平均（35.7±7.2）岁，病程15 d至15年，平均（38.7±47.3）个月。所有患者均符合2001年修订的SLE分类标准[1]。从另112例血小板正常SLE患者中选择出行骨髓穿刺检查的32例患者作为对照。所有患者详细收集临床表现和实验室检查结果，包括各系统受累情况、血生化指标、自身抗体和免疫球蛋白及补体检测结果、其他辅助检查如胸部X线检查、肝脾超声检查等结果。两组患者均按文献[1]的方法计算SLE病情活动指数（SLEDAI）积分。
2. 血小板指标检测：血常规采用美国Abbott公司生产的CD1700血球分析仪测定，并详细记录白细胞、血红蛋白、血小板计数等参数指标。C3采用速率散射比浊法（rate nephelometry method）。抗核抗体（ANA）检测采用间接免疫荧光法（indirect immunofluorescence，IIF）；可提取核抗原（ENA）采用免疫印迹法，试剂盒购自德国EUROIMMUN公司；dsDNA检测采用化学发光法；抗心磷脂抗体采用酶联免疫吸附法（ELISA）。
3. 骨髓穿刺检查：骨髓均采自患者髂后上棘，涂片经瑞氏法染色后置显微镜（Olympus-B51，日本）观察，采用超清晰度骨髓图像分析系统（MCDS-2011，重庆天海公司）进行细胞学分析。
4. SLE巨核细胞的分类：在10×100的高倍视野下，根据骨髓细胞形态学，肉眼观察分析全片原始巨核细胞、幼稚巨核细胞、颗粒型巨核细胞、产板型巨核细胞和裸核型巨核细胞数量，并计数巨核细胞总数。
5. 统计学处理：所有数据均用SPSS 11.5统计软件分析，正态分布数据用均数±标准差 描述，非正态分布数据用中位数（四分位数间距）描述，样本率数据应用卡方检验。
结 果
1. SLE血小板情况：176例患者有64例（36.4%）存在血小板减少，其中轻度减少48例（75%），重度减少16例（25%）。64例患者中具有血小板减少的临床症状占血小板减少患者的50%，其症状主要为皮肤黏膜出血等。
2. SLE并发血小板减少和血小板正常患者的临床和实验室指标比较（表1）：SLE伴血小板减少和SLE血小板正常患者对照，伴血小板减少的SLE患者浆膜炎发生率高（P＝0.039），24 h蛋白尿程度更重（P＝0.036），狼疮病情活动程度更高（P＝0.04），补体C3水平在血小板减少组明显低于血小板正常组（P＝0.038）。
表1 血小板减少和血小板正常SLE患者实验室指标对比结果
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组别
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例数
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性别
（例，男/女）
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年龄
（岁，
 ） |
病程
（月）
|
皮疹
[例，(%)]
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关节炎
[例，（%）]
|
浆膜炎
[例，（%）]
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白细胞
（×109/L，
 ） |
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SLE伴血小板减少组
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64
|
6/58
|
34.7±8.56
|
18（58.75）
|
36（56.3）
|
30（46.9）
|
33（51.6）
|
4.049±3.485
|
|||||
|
血小板正常组
|
32
|
2/30
|
32.9±9.46
|
24（53.50）
|
16（50.0）
|
13（40.6）
|
10（31.2）
|
3.654±1.572
|
|||||
|
P值
|
|
0.390
|
0.520
|
0.696
|
0.453
|
0.614
|
0.039
|
0.672
|
|||||
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组别
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尿蛋白定量
（g/d）
|
ANA滴度
（log－1，
 ） |
dsDNA
[例，（%）]
|
抗心磷脂抗体
[例，（%）]
|
补体C3
（mg/L，
 ） |
SLEDAI
 |
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||||||
|
SLE伴血小板减少组
|
1.310（2.731）
|
2.633±0.484
|
30（46.9）
|
27（42.2）
|
0.537±0.167
|
7.8±2.80
|
|
||||||
|
血小板正常组
|
0.272（0.886）
|
2.0±0.405
|
14（43.8）
|
9（28.1）
|
0.720±0.169
|
6.5±2.29
|
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||||||
|
P值
|
0.036
|
0.061
|
0.802
|
0.180
|
0.038
|
0.04
|
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注：病程及尿蛋白定量中数据用中位数（四分位数间距）表示
3. 伴血小板减少与血小板正常SLE患者骨髓中巨核细胞分类对比（表2）：SLE伴血小板减少者巨核细胞总数明显减少（P＝0.001），但分类中骨髓幼稚巨核细胞增多（P＝0.019，P＝0.043），而产板型巨核细胞计数明显减少（P＝0.000）。
表2 骨髓巨核细胞分类对比结果
|
组别
|
例数
|
巨核细胞总数
（个，
 ） |
幼稚巨核细胞
（个，
 ） |
颗粒型巨核细胞
（个，
 ） |
产板型巨核细胞
（个）
|
裸核型巨核细胞
（个）
|
|
SLE伴血小板减少
|
64
|
19.05±7.2
|
2.75±2.3
|
12.25±4.8
|
2（1.75）
|
2（2.50）
|
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血小板正常组
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32
|
24.45±1.7
|
1.44±1.1
|
13.28±3.9
|
9（7.00）
|
1（1.50）
|
|
P值
|
|
0.001
|
0.019
|
0.443
|
0.000
|
0.043
|
注：产板型巨核细胞及裸核型巨核细胞数用中位数（四分位数间距）表示
4. 治疗与预后：64例伴血小板减少的SLE患者均应用糖皮质激素、免疫抑制剂及对症等治疗，经过2～4周治疗，其中46例血小板上升至正常；2例由重度转变为轻度；2例上升不明显仍为轻度减少，但皮肤黏膜出血等症状好转；1例由轻度减少者转变为重度血小板减少；8例仍为重度血小板减少。随访6个月以上，4例上升不明显，4例重度减少转变为轻度减少。
讨 论
自身免疫性血小板减少是SLE常见并发症之一，发生率为7%～30%，其中重度血小板减少（血小板＜20×109/L）发生率为5%～10%[2]，机制不明，重症血小板减少可因颅内出血或消化道出血导致患者死亡，治疗困难。Sultan等[3]对305例SLE患者进行最长达22年（平均7年）随访，发现3.3%患者出现中重度的血小板减少（血小板＜50×109/L），其中8例两次出现；5例患者同时出现中重度溶血性贫血及血小板减少。臧银善等[4]报道SLE患者中重度血小板减少的发生率为14.0%。我们的资料显示重度血小板减少为12.5%（8例），血小板最低仅3×109/L。
20%～50%的SLE患者血小板在（50～150）×109/L。大多为免疫因素异常致血小板减少。血小板减少可以是SLE病情活动的临床表现。SLE治疗过程中药物引起骨髓抑制也可导致血小板减少。SLE患者也可表现为全血减少，除红细胞、白细胞、血小板在外周破坏过多外，尚可有SLE引起的再生障碍性贫血[5]，但甚为少见。本组资料显示，在SLE患者中有血小板减少和血小板正常的患者其SLEDAI积分差异有统计学意义，而且伴血小板减少的SLE患者更易出现浆膜炎，肾脏损害程度更重，补体C3水平下降更明显，说明活动性和病情严重的SLE患者更易出现血小板减少。赵小英等[6]报道在SLE非活动期患者中血液系统损害的发生率为64.2%，而在活动期患者中为75.5%，提示随SLE病情的活动，血细胞从单系损害向多系损害发展，表明血液系统受累与SLE的疾病状态有关。而且Chen等[7]报道血小板减少与SLE疾病活动是相关的。Fernández等[8]报道血小板减少是疾病严重和活动的指示剂，严重血小板减少是SLE患者损害程度和死亡率的独立预测者，血小板减少患者需要密切监测以避免不期望的后果。亦有报道SLE患者不同脏器损害与特定自身抗体有关[9]，如抗Sm抗体阳性组中肾脏受累率达95%，血液系统的损害多见于抗dsDNA阳性的患者，但尚未发现单系血小板损害组某种自身抗体较血液系统正常组差异有统计学意义。
有文献报道，SLE伴发血小板减少的原因可能与抗血小板抗体和抗磷脂抗体等有关[10-11]。抗血小板抗体被认为是SLE引起血小板减少的主要原因。理论上认为抗血小板抗体可直接结合于血小板表面，并激活相关补体，引起血小板破坏增加而导致血小板减少。本文由于检测技术的限制，未能进行抗血小板抗体的检测。但最近Ziakas等[12]对伴发血小板减少的SLE患者进行了抗血小板抗体的检测，结果发现抗血小板抗体阳性率在血小板减少的SLE患者与无血小板减少的患者间差异并无统计学意义，均为40%左右。而且发现，所有检测出的抗血小板抗体对血小板并无免疫活性，提示抗血小板抗体的产生与SLE伴发的血小板减少并无相关性联系。
以往研究显示抗心磷脂抗体是SLE患者血小板减少的病因之一，认为其主要的靶抗原为血浆中的β2糖蛋白1（β2GP1）。抗磷脂抗体作用是其能与血小板的膜磷脂结合，增加网状内皮系统对其摄取和破坏，还可反复引起血栓使血小板消耗减少[13]。另外，由于血小板富含磷脂，易受到抗磷脂抗体作用而变形并被脾脏等网状内皮系统扣留而最终破坏[14]。McClain等[11]在24例抗心磷脂抗体阳性的SLE患者中发现血小板减少9例（37.5%），而106例抗心磷脂抗体阴性患者出现血小板减少者仅10例（9.4%），提示抗心磷脂抗体阳性与SLE伴血小板减少相关。本文对伴血小板减少SLE患者进行了抗心磷脂抗体的检测，结果发现抗心磷脂抗体在血小板减少的SLE患者为42.2%，虽高于血小板正常患者的28.1%，但无统计学意义（P＝0.180）。本文血小板减少患者中有近60%的患者缺乏抗心磷脂抗体，而McClain等[11]报道的病例中亦有一半以上的患者血小板减少与抗心磷脂抗体无关，提示除抗心磷脂抗体外，其他因素包括血小板在骨髓中生成可能在SLE伴发的血小板减少中发挥作用。在本研究中，我们侧重于巨核细胞增殖与分化在SLE血小板减少中的作用，本组中伴血小板减少的SLE患者与血小板正常的患者在巨核细胞分化成熟方面有差异，前者巨核细胞总数和产板型巨核细胞均明显减少，而幼稚巨核细胞明显增多，表明SLE患者巨核细胞增殖与分化功能障碍与其伴血小板减少有关。有实验提示SLE血小板减少患者血清中存在某种抑制因素，抑制巨核祖细胞的生成[15]。
总之，SLE出现血小板减少是SLE常见的血液系统症状，SLE血小板减少患者骨髓巨核祖细胞分化障碍，从而导致外周血小板计数下降。它引起的皮肤黏膜出血在个别患者甚至是首发或突出表现，因对本病认识不足，误诊、漏诊并不少见，因此临床上尤其要提高警惕。除了巨核细胞因素外，还有待于进一步探索SLE血小板减少的机制。
参考文献
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(编辑：巨娟梅 收稿日期：2009-11-23)