中华临床医师杂志（电子版） 2010年3月,4卷3期

论　著

血清TNF-α变化及蜕膜和绒毛细胞凋亡与药物流产结局的关系

刘露，童英，张蕾

刘露，北京 解放军军医进修学院硕士研究生，100853；童英、张蕾，解放军空军总医院妇产科

摘要:目的　探讨血清TNF-α水平变化及蜕膜、绒毛细胞凋亡对米非司酮药物流产结局的影响。方法　对80例选择药物流产的早期妊娠妇女于服药前及服药后孕囊排出（药物流产成功组66例）时或服药后10 h仍无孕囊排出（药物流产失败组14例）时分别进行血清TNF-α水平测定。分别随机抽取药物流产成功组及失败组各10例患者的蜕膜及绒毛组织采用TUNEL法检测细胞凋亡水平，并以相同条件下直接行人工流产者（对照组10例）做对照。结果　服药后与服药前比较，药物流产成功组血清TNF-α水平明显升高（P＜0.05），而药物流产失败组血清TNF-α水平无明显变化（P＞0.05）。与早期妊娠行人工流产的对照组比较，药物流产成功组的蜕膜、绒毛细胞凋亡指数均明显增加（P＜0.01），药物流产失败组的蜕膜、绒毛细胞凋亡指数均无明显变化（P＞0.05）。结论　血清TNF-α水平变化及蜕膜和绒毛细胞凋亡与米非司酮药物流产结局有关。

关键词:流产，人工；　肿瘤坏死因子α；　细胞凋亡；　米非司酮

Relationship of serum tumor necrosis factor-alpha and apoptosis of decidual and chorionic cells to the outcome of medical abortion

LIU Lu，TONG Ying*，ZHANG Lei.

*Department of Obstetrics and Gynecology，The General Hospital of Air Force，PLA，Beijing 100142，China

Abstract:Objective　To study the influence of serum tumor necrosis factor-alpha and apoptosis of decidual and chorionic cells on the outcome of medical abortion with mifepristone. Methods　In 80 early pregnancy women who had chosen medical abortion，the level of serum tumor necrosis factor-alpha was determined before medication and after the discharge of gestational sac（belonging to the success group of medical abortion）or at 10 hours if no gestational sac discharged（belonging to the failure group of medical abortion），respectively. In both the success and failure group，10 cases of decidual and chorionic cells were chosen at random to examine the apoptotic level by the method of TUNEL，and additional 10 women who had directly chosen artificial abortion in the similar conditions were selected as control. Results　After medication，in comparison with before，the level of serum tumor necrosis factor-alpha in the success group rose obviously（P＜0.05），while in the failure group，it didn′t change significantly（P＞0.05）. Compared with the control group，the both apoptotic indexes of decidual and chorionic cells in the success group were markedly increased（P＜0.01），but those in the failure group showed no significant differences（P＞0.05）. Conclusions　The change of serum tumor necrosis factor-alpha and the apoptotic level of decidual and chorionic cells are related to the outcome of medical abortion with mifepristone.

Keywords:Abortion，induced；　Tumor necrosis factor-alpha；　Apoptosis；　Mifepristone

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　　米非司酮配伍米索前列醇终止早期妊娠以其方法简便、痛苦小、损伤轻、隐私性好等优点为广大意外妊娠妇女所选择，缺点是存在一定的药物流产失败率。近年来细胞因子的调节及细胞的凋亡在米非司酮药物流产中的作用受到关注，本研究拟观察血清TNF-α水平变化及蜕膜、绒毛细胞凋亡水平对米非司酮配伍米索前列醇行药物流产结局的影响，探讨药物流产失败的发生机制。
 
对象和方法
　　一、研究对象
　　选择2006年12月至2007年9月在解放军空军总医院妇产科门诊行药物流产的妇女80例。年龄20～35岁，未产，身体健康，无长期用药史，无烟酒等嗜好，无使用米非司酮和（或）米索前列醇的禁忌证，至少3个月内未用避孕药或宫内节育器，停经49 d内，超声提示宫内孕囊直径≤2.5 cm。选择相同条件下直接行人工流产者10例，作为对照组。
　　二、方法
　　1. 药物及服法：米非司酮10 mg/片，米索前列醇200 μg/片，均由北京紫竹药业有限公司生产。空腹口服米非司酮早50 mg、晚25 mg，连服2 d，第3天晨空腹顿服米索前列醇600 μg。
　　2. 血清TNF-α水平测定：对80例选择药物流产的早期妊娠妇女于服药前及服药后孕囊排出（药物流产成功组66例）时或服药后10 h仍无孕囊排出（药物流产失败组14例）时分别进行血清TNF-α水平测定。血清TNF-α放射免疫分析试剂盒购于北京北方生物技术研究所。方法为抽取前臂静脉血5 ml，静置30 min后，2 500 r/min离心4 min，离心半径6 cm，立即抽取血清置－20 ℃低温冰箱保存待测，按说明书加样，放射免疫γ计数器测定其放射性。
　　3. 病理标本的制备：随机抽取药物流产成功组（孕囊自然排出者）、药物流产失败组（服药后10 h孕囊未能自然排出而进行人工流产者）与对照组各10例，挑取其蜕膜及绒毛组织常规固定、包埋、切片、制片、HE染色后显微镜下辨别其组织学形态。
　　4. 细胞凋亡检测：凋亡检测试剂盒购自罗氏公司。按试剂盒说明书操作步骤，采用末端脱氧核糖核酸转移酶介导的缺口末端标记法（terminal deoxynucleotidy transferase mediated dUTP-biotin nick end labeling，TUNEL）对蜕膜及绒毛组织细胞的凋亡水平进行测定，分别设阳性和阴性对照。结果判定：光镜下细胞核有棕黄色颗粒者为阳性细胞，即凋亡细胞。盲法光镜下在每张切片选3个高倍视野（×400）观察，各计数100个细胞，计算每100个细胞中所含凋亡细胞的百分数，即凋亡指数。
　　三、统计学处理
　　采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，所有计量资料数据用均数±标准差表示，两组比较用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
 
结　　果
　　1. 药物流产成功组与失败组在药物流产前后血清TNF-α水平变化情况（表1）：药物流产成功组服药后血清TNF-α水平较服药前明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。药物流产失败组服药前后血清TNF-α水平变化差异无统计学意义（P＞0.05）。
 
表1　两组药物流产妇女服药前后血清TNF-α水平比较（pmol/L，）
组别
例数
服药前
服药后
P值
成功组
66
5.27±1.65
6.59±1.79
＜0.05
失败组
14
5.60±2.18
5.86±2.03
＞0.05
 
　　2. 各组蜕膜及绒毛组织细胞凋亡的情况（表2）：应用TUNEL法进行检测，药物流产成功组的蜕膜与绒毛细胞凋亡指数较对照组均明显增加，差异具有统计学意义（P均＜0.01），药物流产失败组的蜕膜与绒毛细胞凋亡指数较对照组差异均无统计学意义（P均＞0.05）。
 
表2　三组蜕膜与绒毛组织的细胞凋亡指数比较（%，）
组别
例数
蜕膜细胞凋亡指数
绒毛细胞凋亡指数
对照组
10
12.53±2.82
22.19±9.98
成功组
10
 50.98±10.29a
 63.89±4.90a
失败组
10
 19.82±13.79b
   24.87±11.01b
　　注：与对照组比较，aP＜0.01，bP＞0.05
  
讨　　论
　　采用米非司酮配伍米索前列醇终止早期妊娠的方法在临床广泛应用，但有10%左右的失败率，其失败机制尚未完全明确。现已有研究表明，米非司酮抗早期妊娠的机制是多方面的，除了可通过拮抗孕激素受体引起蜕膜和绒毛变性、坏死，导致出血和体内绒毛膜促性腺激素（HCG）水平下降、内源性前列腺素释放、促进宫缩和宫颈软化以达到终止早期妊娠的目的外，细胞因子的调节及细胞凋亡变化也是重要方面。
　　TNF-α是由激活的单核-巨噬细胞产生的一种具有多种生物学效应的细胞调节因子，在妊娠过程中发挥着重要的调节作用。正常妊娠妇女血清、羊水、蜕膜及绒毛中均有一定量的TNF-α，低浓度的TNF-α能促进妊娠妇女能量代谢及胚胎发育，提高孕激素及HCG的合成，并且能刺激细胞滋养层生成尿激酶型血浆素原激活剂，有利于蜕膜细胞外基质降解及胎盘植入，对维持妊娠起重要作用[1]。正常早期妊娠时，TNF-α还可调节蜕膜细胞凋亡，保证滋养细胞到达母体血管，满足胎儿能量需要，并与胎盘分泌的其他多肽一起对胚胎起保护作用，防止胚胎被母体排斥[2]。但是TNF-α异常增加时，特别是母胎交界面中的TNF-α异常高表达时，可刺激蜕膜及羊膜细胞分泌前列腺素E2（PGE2）而引起宫缩，并使促凝血酶原激酶-血纤维蛋白原12（Fg12）表达上调，导致胎盘滋养层血管血栓形成。此外TNF-α本身对蜕膜及脐静脉血管内皮细胞的毒性损伤可致血栓形成，最终影响绒毛正常发育，出现绒毛滋养细胞凋亡增加，直接破坏胎盘屏障的完整性及功能导致自然流产的发生[3]。本研究显示，使用米非司酮进行药物流产成功的患者在孕囊排出时血清TNF-α水平较服药前明显升高（P＜0.05），与文献报道一致[4]。而药物流产失败组患者服药前后的血清TNF-α水平无明显变化（P＞0.05）。说明米非司酮可通过提高血清TNF-α水平诱导妊娠的终止，药物流产结局与体内血清TNF-α水平相关。
　　随着对自然流产凋亡机制研究的深入，杨业洲等[5]在1997年首次对米非司酮联合米索前列醇终止早期妊娠后绒毛细胞的凋亡情况进行了研究，结果显示药物流产者的绒毛滋养细胞凋亡数量较吸宫组增加12.3倍，细胞滋养细胞与合体滋养细胞凋亡数量同步增加。以后有多项研究证实药物流产中蜕膜与绒毛细胞凋亡均参与了米非司酮抗早期妊娠的机制[6]。本研究采用TUNEL法检测细胞凋亡水平，结果显示，与相同情况下直接行人工流产者进行比较，药物流产成功组的蜕膜与绒毛细胞凋亡指数均明显增加（P＜0.01），与前述文献报道一致。而药物流产失败组的蜕膜与绒毛细胞凋亡指数较对照组均无显著变化（P＞0.05）。席娜等[7]在进行三苯氧胺联合米非司酮药物流产对早期妊娠绒毛细胞凋亡影响的研究中，运用免疫组织化学方法检测绒毛组织中bcl-2、bax的表达，同时检测绒毛组织的细胞凋亡指数，发现三苯氧胺联合米非司酮较单独使用米非司酮有更强的促绒毛滋养细胞凋亡的作用。张丽娟等[8]研究显示，宫清颗粒可以增强米非司酮药物流产绒毛及蜕膜中促凋亡基因wtp53的表达，从而促进绒毛及蜕膜的细胞凋亡，减少绒毛和蜕膜残留。可见采用米非司酮行药物流产的成败与蜕膜、绒毛细胞凋亡的水平是密切相关的。
　　综上所述，TNF-α的生殖调节作用及蜕膜、绒毛细胞的凋亡状态在米非司酮抗早期妊娠机制中发挥着重要作用。药物代谢的个体差异等因素使得服用米非司酮后血清TNF-α水平未明显升高或蜕膜、绒毛细胞凋亡程度不够，会影响药物流产的成功率。通过对药物流产凋亡机制合理利用，如在药物流产方案中加入能增强米非司酮促凋亡作用的药物，可增加抗早期妊娠的效果。

参考文献

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[2]　刘薇. 肿瘤坏死因子与生殖调节. 国外医学：计划生育分册，2000，19（4）：198－201.
[3]　Clark DA，Ding JW，Chaouat G，et al. The emerging role of immunoregulation of fibrinogen-related procoagulant Fg12 in the success or spontaneous abortion of early pregnancy in mice and humans. Am J Reprod Immunol，1999，42（1）：37－43.[PubMed]
[4]　金莉萍，邵敬於，李大金，等. 米非司酮对早孕蜕膜与绒毛转化生长因子β基因表达及血清肿瘤坏死因子α的影响. 生殖与避孕，2003，23（1）：26－30.
[5]　杨业洲，曹泽毅. 米非司酮对人早期妊娠绒毛细胞增殖和凋亡的影响. 医学科技，1997，1（1）：3－6.
[6]　席娜，许良智. 细胞凋亡与流产. 四川医学，2005，26（7）：803－805.
[7]　席娜，刘宏伟，许良智，等. 三苯氧胺联合米非司酮药物流产对早孕绒毛细胞凋亡及调控基因的影响. 生殖与避孕，2005，25（11）：696－699.
[8]　张丽娟，刘瑞芬. 宫清颗粒联合米非司酮药物流产对人早孕绒毛及蜕膜凋亡基因Wtp53的影响. 中华中医药学刊，2009，27（8）：1628－1630.
(编辑：丁海燕 收稿日期：2009-12-07)