卵巢交界性肿瘤（borderline ovarian tumors，BOT）又称低度恶性潜能肿瘤（low malignant potential ovarian tumor，LMP），其生物学行为介于良性和恶性肿瘤之间，组织学具有核异型性、核分裂象及无间质浸润的特点。1973年国际妇产科联盟（FIGO）将其列入卵巢肿瘤的分类，使其成为卵巢肿瘤的一种独立临床病理类型。BOT可发生于卵巢的表面-上皮间质细胞、性索间质细胞和生殖细胞等，但以上皮性BOT为主，尤其以浆液性和黏液性的BOT最常见^[1]，本文将对这两种常见的BOT在诊治方面的进展进行总结。

　　一、BOT的临床病理特点

　　（一）发生率：卵巢交界性上皮性肿瘤占所有卵巢恶性上皮性肿瘤的10%～20%^[2]，绝大多数为浆液性和黏液性的交界瘤，约占97%。其中浆液性占50%～65%，黏液性占35%～46%^[3]，而子宫内膜样、透明细胞样、Brenner交界肿瘤、卵巢交界性实性畸胎瘤（未成熟畸胎瘤1级）仅为偶见。卵巢浆液性交界瘤（serous borderline ovarian tumor，S-BOT）占所有卵巢上皮肿瘤的9%～15%^[4]，略高于黏液性交界瘤（mucious borderline ovarian tumor，M-BOT）的5%～8%（国内文献）和6%～13%（国外文献）^[5]，但日本和韩国报道的卵巢M-BOT略高^[6]。

　　（二）临床特征：BOT缺乏特异的临床表现，与卵巢的良性囊腺瘤和囊腺癌类似。早期多数没有症状，通常在常规体检或超声检查时发现，而晚期可能出现腹胀、腹水、腹部包块、腹部增大等，少数M-BOT患者可发生卵巢黄素化的表现（如男性化倾向和阴道异常出血等）。多数发生在育龄期妇女，平均年龄41.6岁，较卵巢上皮癌年轻10岁^[7]。肿瘤生长缓慢，病程长，诊断时69%以上为Ⅰ期，而Ⅱ期和Ⅲ期仅占30%左右^[8]，预后较好，Ⅰ期的10年生存率为99%，进展期平均为77%^[9]。复发转移率低，约为7%^[5]，多发生于晚期患者，且复发后肿瘤仍为交界性，癌变率低于0.5%^[3-4,6]。

　　（三）病理特征

　　1. S-BOT：肿瘤大体直径通常＜9 cm，双侧同时发生者占34%^[1]。可分为囊内和囊外乳头型，囊内型极少有卵巢外瘤灶，而囊外乳头型则很可能发生卵巢外瘤灶。组织学分型包括经典型和微乳头型，经典型占90%～95%，而微乳头型仅占5%～10%。微乳头型镜下表现为灶性或弥漫性复杂乳头结构，乳头细长、轴心间质少或无。10%～15%的S-BOT具有微浸润。微浸润是指乳头的间质内有单个或小簇状分布的、具有嗜酸性胞质的上皮细胞。1990年Bell等^[10]提出S-BOT微浸润的标准为：单一浸润灶的最大径≤3 mm，而Sieben等^[11]认为浸润灶面积≤310 mm²的浸润性S-BOT的预后与非浸润性S-BOT的预后差异无统计学意义。目前多倾向于采用任何单一浸润灶的直径≤35 mm作为诊断微浸润的标准，有微浸润者发生卵巢外扩散及治疗后复发的风险增加，在合并妊娠时肿瘤微浸润的发生率高达80%^[12]。

　　有20%～45%的S-BOT患者诊断时已出现卵巢外腹膜种植^[1]。其中65%～85%为非浸润性种植，浸润性种植仅占少数^[13-14]。郭丽娜等^[15]曾认为腹膜浸润性种植提示S-BOT的一种高危组织病理学形态，其生物学行为相当于分化好的浆液性癌。

　　2. M-BOT：其组织学分为肠型和苗勒型（即宫颈管型）两种。肠型：多为单侧性，体积较大（10～20 cm），为多房的囊实性肿物，表面光滑，囊壁为多层性的增殖肠型黏液细胞，有核异型性，无间质浸润。原发性肠型BOT是良性的，几乎全部为Ⅰ期。苗勒型（即宫颈管型）：少见，常呈双侧性卵巢囊实性肿物，可同时合并浆液性上皮（＜10%）、内膜样上皮或鳞状上皮等。2003年WHO已把卵巢黏液性上皮内癌归入M-BOT 中。多数卵巢M-BOT的生物学行为类似于起源于肠道主要是阑尾的腹膜假性黏液瘤，局限在卵巢的M-BOT多表现为良性。

　　大约9%的M-BOT伴微浸润^[16-17]，有关微浸润灶大小的诊断标准尚未统一。部分学者认为微浸润灶的直径应≤3 mm，面积≤10 mm²，另一部分则主张浸润灶直径应在2～5 mm。但文献报道微浸润并不影响M-BOT的预后，有4组研究共报道了268例卵巢S-BOT，32例伴微浸润，浸润直径≤5 mm，5年生存率为100%，无一例复发或死亡^[18-21]。

　　二、诊断

　　（一）临床诊断：因BOT患者发现时多为早期，且无特征性临床表现，故其术前诊断率低，敏感性仅为25%，阳性预测值为50%，多数患者在常规体检或妇科检查时偶然发现，有文献报道M-BOT的术前诊断率低于S-BOT^[22]。

　　（二）生物标记物：目前临床常用的血清标记物与卵巢上皮癌相同，包括CA125、CA199、CEA，诊断BOT的敏感性和特异性均较低。CA125主要在S-BOT患者的血清中表达增高，而CA199、CEA在M-BOT中表达增高，且其水平与肿瘤的大小和分期成正相关^[23]。Gotlieb等^[24]观察S-BOT术前CA125异常升高者占75%。Buttin等^[25]报道S-BOT的Ⅰ、Ⅱ期CA125升高占48.7%，Ⅲ期升高占88.2%。Engelen等^[26]发现M-BOT术前CA199升高者占57%，而CEA升高者占11%。

　　随着分子病理学研究的深入，有学者发现P53（突变型）在BOT中表达率高达30%，且阳性表达者的复发率较高，预后较差；P21蛋白在BOT组织中的表达与肿瘤有无微浸润有关^[27]。血管内皮生长因子（VEGF）在BOT组织的阳性表达率为30%，其表达与肿瘤的复发与转移相关^[28]。

　　（三）影像学检查

　　1. 超声：是目前最常用的一种无创、价廉的辅助诊断技术，其诊断BOT的敏感性高达87%，若阴道腔内与腹部超声联合检查，可提高术前诊断的准确率。若阴道超声检查发现卵巢囊性肿物中出现乳头状突起、实性区或密集房隔、房隔增厚时应警惕为交界瘤可能，若联合多普勒血流频谱检测，阻力指数＜0.50更有助于诊断^[29]。

　　2. CT或MRI：扫描显示S-BOT通常表现为单房的囊实性肿物，囊内见明显的乳头状软组织突起，而M-BOT常为多房的囊性肿块，壁薄，间隔粗细不均，有局限性囊壁增厚，可见结节状软组织团块凸向囊内，囊内液的密度高于水。CT或MRI诊断BOT的敏感性、特异性并不优于超声，且费用高。但Bent等^[30]认为年轻患者术前行MRI检查有助于评价肿瘤的分期及有无高危因素，可辅助判断手术能否保留患者的生育功能或卵巢的生理功能。

　　（四）病理诊断：术前确诊困难，主要靠组织病理学诊断，术中常需快速冰冻病理检查，但快速冰冻病理与最终石蜡包埋组织病理学诊断的符合率仅为60%～70%，尤其是M-BOT更易被误诊或漏诊^[31]。Houck 等^[32] 回顾分析了140例BOT患者的临床资料，发现快速冰冻病理与石蜡病理诊断的符合率为60%，阳性预测值为89.3%，除了浆液性肿瘤，其余的类型容易漏诊或误诊。Kayikçioglu 等^[22]报道术中冰冻与石蜡病理诊断的符合率为72.7%，敏感性为86.5%，特异性为57.1%，有9%的S-BOT和36%的M-BOT被误诊。因此，建议即使术中冰冻病理为良性病变也应该常规行大网膜和腹膜探查。

　　三、治疗

　　手术是BOT的主要治疗手段，目前尚无循证医学证据支持术后辅助放化疗可改善患者的生存及减少术后的复发。

　　（一）手术：BOT手术治疗效果好，生存率高。Trimble等^[9]报道术后10年生存率：Ⅰ期达99%，Ⅱ期98%，Ⅲ期96%，Ⅳ期77%。根据患者的年龄、生育情况及肿瘤的期别等因素决定手术方式，主要有以下两种。

　　1. 保守性手术：即保留生育或卵巢生理功能的手术。目前大部分学者认为保守性手术是有效的、安全的。常用的术式有：单侧附件或囊肿切除，双侧卵巢囊肿切除及一侧附件切除＋对侧囊肿切除。主要的适应证：（1）渴望保留生育或卵巢生理功能的年轻患者；（2）经分期探查及活检确认为Ⅰ期，且至少一侧附件正常；（3）有条件术后长期随访者。近年有趋势认为保守性手术的适应证可不仅局限于Ⅰ期，进展期交界瘤的保守性手术也是相对安全的^[22-24]。另外，对于完成生育后的妇女是否需补充根治性手术目前还有争议。因为BOT术后复发多发生在残留的卵巢组织，且复发瘤的手术后病理大部分仍为交界性肿瘤。所以有学者考虑可在肿瘤复发时再行根治性手术，或者选择保留内分泌功能直至停经后再行根治性手术，Uzan等^[33]报道了1969～2006年行保守性手术治疗的41例Ⅱ～Ⅲ期BOT患者的随访结果，5年生存率达100%，10年生存率为92%，且其中14例患者术后成功受孕18次，并认为无浸润性种植的晚期BOT患者也可行保留生育功能手术。手术可通过开腹和腹腔镜两种途径完成，且腹腔镜手术具有创伤小、住院时间短、术后恢复快等优点，且已有研究显示早期BOT患者行腹腔镜手术是安全可行的^[34]。但也有学者认为腹腔镜手术术中肿瘤破裂和术后复发的风险大，尤其肿瘤直径＞5 cm时，BOT肿瘤残存的风险高^[35]。

　　2. 根治性手术：即全子宫＋双附件切除术＋大网膜切除＋其他卵巢外病灶切除。一般用于Ⅱ期以上的BOT，或已有卵巢外种植的围绝经期或已绝经的患者。

　　对于腹膜后淋巴结的处理：目前临床上多认为不应把淋巴结切除作为BOT手术的常规步骤，区域淋巴结受累并不影响BOT患者的生存，淋巴结转移可能与出现卵巢外病灶的种植转移密切相关，Camatte等^[36]观察了42 例BOT患者的盆腔淋巴结转移情况，发现发生淋巴结转移者均为S-BOT，且同时有腹膜种植转移，M-BOT及早期患者中无淋巴结转移。Fadare等^[37]研究发现87%～100%的淋巴结阳性患者都有腹膜种植，而无卵巢外病灶者很少发生淋巴结转移，可能是通过腹膜表面的淋巴管网转移。

　　（二）术后辅助化疗：目前没有足够的证据支持积极手术治疗后的辅助化疗能延长生存期。BOT的10年生存率超过95%，目前认为Ⅰ期肿瘤患者术后化疗并不提高疗效，且过度化疗可能引起并发症而增加死亡率，术后未辅助化疗者并不增加复发率和死亡率。Sevcík等^[38]认为有以下危险因素：（1）年龄＞55岁；（2）肿瘤包膜不完整、肿瘤破裂；（3）腹水及广泛黏连；（4）组织学为非浆液性者；（5）DNA指数为非整倍体；（6）血清基质金属蛋白酶2（MMP-2）、CA125显著增高，CEA及尿微量白蛋白（UMA）强阳性表达者及进展期肿瘤术后患者应补充以铂类为基础的化疗3～6个疗程^[38]，但化疗并未明显改善生存率。文献报道的BOT患者术后辅助化疗主要用在20世纪80 年代，近年治疗的患者则几乎均未做过术后辅助化疗^[39]。

　　四、预后

　　BOT患者的预后好，5年生存率达95%以上，10年生存率为90%以上。影响预后的因素主要有：（1）肿瘤分期：分期越早，10年生存率越高，死亡率和复发率越低。Ⅱ期和Ⅲ期肿瘤的10年生存率分别为75%和50%^[40]，死亡率分别为4%和20%^[41]，复发率为54%和17%^[42]。（2）手术方式：保守性手术患者的复发率明显高于根治性手术，但复发肿瘤的病理大部分仍为交界性瘤，对患者的总生存率无明显影响^[43]。De Iaco等^[3]对1985～2006年治疗的168例患者进行术后随访，发现单纯囊肿切除组的复发率（34.4%）明显高于单侧附件切除组（20%）和根治性手术组（6.0%）；术后5年无瘤生存率（59.6%）明显低于单侧附件切除组（78.4%）和根治性手术组（93.5%）。而Park等^[4]报道的360例交界瘤回顾性分析结果提示保守性手术和根治性手术的复发率无明显差异（5.1%和4.9%，P＝0.923）。（3）腹膜种植状态：非浸润性腹膜种植对患者的10年生存率无明显影响，而浸润性腹膜种植患者预后较差，50%患者可复发，10年生存率为35%，因此浸润性腹膜种植是Ⅰ～Ⅲ期BOT患者主要的不良预后因素。

　　综上所述，BOT发病年龄较轻，病程长，10年生存率＞90%，复发率低，且复发肿瘤绝大多数仍为交界瘤，故对于年轻女性采用保守性手术治疗是安全的。另外，BOT复发多为远期复发，常发生于术后10年甚至更长时间。因此，BOT患者术后应长期随访，至少应持续10年左右，尤其伴有浸润性腹膜种植等高危因素者。